PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAUDENGAN FORUM KOMUNIKASI MUBALIGH MUSHOLLA DAN MESJIDTENTANG

PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAUNOMOR : 007/MOU/RSUD-MDU/553/2013Pada hari ini Senin, tanggal Lima belas Juli, tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. Ersan Saputra TH, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kecamatan Mandau yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Stadion No. 10 Duri dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMAII. Ngetno Eko Prawiro Ketua Forum Komunikasi Mubaligh Musholla dan Mesjid (FKM3) yang berkedudukan di Jalan Jenderal Sudirman Gg. Belimbing Kelurahan Babusalam Kecamatan Mandau Kota Duri dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUABahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK.PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Badan Perimpunan Mubaligh Musholla dan Mesjid se Duri yang bergerak dalam bidang Dakwah agama Islam di dalam wilayah Kecamatan Mandau dan bermaksud untuk menyediakan layanan Rohani kepada pasien pasien Rumah Sakit Umum Daerah Duri Kecamatan Mandau.

3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniwan di Rumah Sakit Umum Daerah Duri.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :PASAL 1

DEFINISIIstilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki pengertian yang berbeda :

1. Rohaniawan adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak RSUD Kecamatan Mandau untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RSUD Kecamatan Mandau.2. Pasien adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RSUD Kecamatan Mandau.3. Keluarga Pasien adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RSUD Kecamatan Mandau.

4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RSUD Kecamatan Mandau sesuai dengan nilai nilai budaya dan kepercayaan yang dianut atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

5. Siraman Rohani Pasien adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan secara rutin dengan frekuensi dua kali seminggu bertujuan untuk memenuhi kebutuhan rohani pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan yang maha esa dan bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya.

6. Konsultasi dan Motivasi adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi terhadap pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan kemampuan rohaniawan.

7. Bimbingan Rohani Pasien Kritis adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis atau stadium terminal.

8. Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa pasien atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.PASAL 2RUANG LINGKUP PERJANJIANPIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien gawat darurat dan rawat inap RSUD Kecamatan Mandau yang membutuhkan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.PASAL 3

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada keberatan dari PARA PIHAK.PASAL 4

BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa yang dipimpin oleh rohaniawan.

b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah kepercayaan yang sudah dianutnya

c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan Kebutuhan Rohani Pasien.d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani

e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi termasuk rumah sakit dalam proses pelayanan rohani

f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan Peraturan Rumah sakit.

g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien

2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :

a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga.b. Jika pasien/ keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani yang diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.

c. Petugas menghubungi rohaniawan.d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan dokter yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi pasien.

e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter.f. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan Identifikasi Pasien.g. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani yang akan diberikan.h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.i. Rohaniawan mengucapkan salam.j. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku, Multimedia, dan Bimbingan Langsung dari Rohaniawan.

k. Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani setiap Bimbingan Rohani Pasien diberikan.l. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar jadwal rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi Rohaniawan melalui Perawat Rawat Inap.m. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RSUD Kecamatan Mandau harus menghormati nilai nilai agama, budaya dan privasi dari setiap Pasien di RSUD Kecamatan Mandau.

n. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap Pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah sakit berhak menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang berlangsung.PASAL 5HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA. 2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4.3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien.5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.

6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang membutuhkan pelayanan rohani.PASAL 6HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK KEDUA2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas medis mengenai kondisi pasien.

3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RSUD Kecamatan Mandau.

4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RSUD Kecamatan Mandau.5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 46. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 47. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien, sebelum memberikan pelayanan rohani.

PASAL 7PENGAKHIRAN/PEMBATALAN1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :

a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau

b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian tersebut3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian ini setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.PASAL 8SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian ini karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.

PASAL 9KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.

3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Bengkalis.PASAL 11ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA FORUM KOMUNIKASI

RSUD KECAMATAN MANDAU MUBALIGH MUSHOLLA DAN MESJID KABUPATEN BENGKALIS

(Ngetno Eko Prawiro)

( dr. Ersan Saputra TH) KETUA

DIREKTUR

Meterai 6000

3