Contoh Informed ChoiseSURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUSSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Umur/Tgl Lahir:Alamat:Telp:Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :Nama:Umur/Tgl Lahir : Dengan ini menyatakan STU!U/MN"LA# untuk dilakukan Tindakan Medis berupa$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%Dari pen&elasanyangdiberikan' telahsaya mengerti segalahal yangberhubungandengan penyakit tersebut' serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pas(atindakan yang dapat ter&adi sesuai pen&elasan yang diberikan%)aha'$$$$$$$%*+$$Dokter/,elaksana'-ang membuat pernyataan'

Ttd ttd.$$$$$$$$/.$$$$$$$$$$%%/*0oret yang tidakperlu Contoh Informed ConsentCotoh Persetujuan Tindaan Perto!on"an Persa!inan1idan ,raktek Swasta$$$$$$%%Alamat $$$$$$$$$$$$%Telp$$$$$$$$%%2a3$$$%%,ersetu&uan Tindakan ,ertolongan ,ersalinanSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:$$$$$$$$$$$Tempat /tanggal lahir :$$$$$$$$$$$Alamat : $$$$$$$$$$%%#artu 4dentitas : $$$$$$$$$%%%$,eker&aan : $$$$$$$$$%%$Selaku indi5idu yang meminta bantuan pada 5asilitas kesehatan ini' bersamaa inimenyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan padadiri saya% ,ersetu&uan ini saya berikan setelah mendapat pen&elasan oleh 1idan yang berwenangdi 5asilitas kesehatan tersebut diatas Dengan demikian ter&adi kesepahaman diantara pasien dan bidan tentang upaya sertatu&uan tindakan' untuk men(egah ter&adinya masalah hukum dikemusian hari% Dalamkeadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh pen&elasan dan memberipersetu&uan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu : Nama : $$$$$$$$$$$$$$$$$$%%Tempat / Tanggal Lahir : $$$$$$$$$$$$$$$$$%$%Alamat : $$$$$$$$$$$$$$$$$$%%#artu 4dentitas: $$$$$$$$$$$$$$$$$$%%,eker&aan : $$$$$$$$$$$$$$$$$$%%Demikiansaya maklum' surat persetu&uanini saya buat tanpa paksaandari pihakmanapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya% )aha$$$$$$$$%1idanSuami / 6ali-ang Memberi ,ersetu&uan .$$$$%%/.$$$$$$%/ .$$$$$$$$$$$%/