PROJUSTITIA Padang, 27 November 2015

VISUM ET REPERTUMNo.____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Dr. dr. Rika Susanti,Sp.F, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari kepala kepolisian______________________, dengan surat nomor___________________, tertanggal___________, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua puluh tujuh November tahun dua ribu lima belas pukul delapan belas lewat nol nol Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M.Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 93.02.31 yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah: -------

Nama : Olga Fiyah-----------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------Umur : Air tawar, Padang --------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan:--------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum tampak sakit berat----------------------2. Menurut keterangan ibu teman korban, korban sedang mengendarai motor lalu

bertabrakan dengan bus Universitas Negeri Padang. Kejadian pada tanggal dua puluh tujuh November tahun dua ribu lima belas sekitar pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, di kampus Universitas Negeri Padang. Korban langsung dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang------------------------------------------------

3. Pada korban ditemukan:------------------------------------------------------------------------------1) Pada paha kanan sisi depan, delapan sentimeter dari lutut terdapat luka terbuka

tepi tidak rata dasar tulang dengan ukuran lima belas sentimeter kali sebelas sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------

4. Terhadapkorbandilakukan :--------------------------------------------------------------------------1) Pembersihan luka ----------------------------------------------------------------------------2) Operasi pembukaan tulang paha kiri, tulang betis kiri, tulang kering kiri ------------3) Pemberian obat-obatan-----------------------------------------------------------------------

5. Pemeriksaan Penunjang:------------------------------------------------------------------------------1) Foto rontgen paha kiri didapatkan patah tulang paha kiri-------------------------------2) Foto rontgen tungkai bawah kiri didapatkan patah tulang betis kiri dan tulang

kering kiri--------------------------------------------------------------------------------------

6. Korban dirawat dibagian bedah----------------------------------------------------------------------

Lanjutan VeR No ______ Halaman 2 dari 2 halaman

Kesimpulan:----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum berusia dua puluh tujuh tahun ini luka terbuka pada paha kiri, patah tulang paha kiri, tulang betis kiri dan tulang kering kiri akibat kekerasan tumpul yang menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. ---------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana.------------

Padang, 27 November 2015Dokter yang memeriksa

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.FNIP. 197607312002122002