RUMAH SAKIT JAKARTA SEHATJl. Imam Bonjol No 24 Jakarta 14141Telp.021-8456739 Fax.021-8456740PRO JUSTITIAJakarta, 24 Juli 2008VISUM ET REPERTUMNo.01/RSJS/2008Pada hari kamis tanggal dua puluh empat juli tahun dua ribu delapan pukul lima belas lewat tiga puluh menit waktu indonesia tengah, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Herman Sanjaya, sebagai dokter Jaga Forensik pada Rumah Sakit Jakarta Sehat, Jakarta, dibantu oleh dokter Muda : Ahmad,S.Ked, Nurwahida S.Ked., Ahmad Dewan S.Ked. Dari bagian Ilmu Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, berdasarkan atas permintaan dari Kepolisian Sektor dengan suratnya No: VER/240708, telah memeriksa seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :------------Nama :Hendra-------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin:Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------Bangsa:Indonesia (WNI) ------------------------------------------------------------------------Umur:22 tahun-----------------------------------------------------------------------------------Agama:Kristen------------------------------------------------------------------------------------Alamat :Jl.Pangeran Jayakarta 5 Blok A2 No 23, Jakarta------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh.---------------------------------------------------2. Tanda Vital : tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh mmHg, nadi delapan puluh kali per menit, pernapasan enam belas kali per menit, suhu tiga puluh enam koma delapan derajat celsius. Keadaan emosi : tenang dan kooperatif.--------------------3. Pada korban ditemukan:a. Ditemukan luka lecet pertama pada kepala bagian atas ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter luka lecet kedua dekat luka pertama ukuran nol koma empat sentimeter kali nol koma satu sentimeter terdapat bekuan darah di sekitar kedua luka tersebut.------------------------------------------b. Ditemukan udema (bengkak) di pipi kiri.---------------------------------------------c. Ditemukan memar di bibir dalam sebelah kiri ukuran dua koma enam kali dua koma empat sentimeter.------------------------------------------------------------------d. Ditemukan memar pada jari kiri ukuran satu koma sembilan sentimeter kali satu koma dua sentimeter.---------------------------------------------------------------

4. Pada korban dilakukan....5. Pada korban dilakukan pengobatan dan penanganan luka robek yang secukupnya, dan tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-------------------------------------------------------Lanjutan VeR No: No.01/RSJS/2008Halaman 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki umur dua puluh dua tahun yang sesuai petunjuk polisi dalam permintaan visum.-------------------------------------------------Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum dalam batas normal.---------------------------------Ditemukan dua luka lecet pada kepala bagian atas, akibat kekerasan benda tumpul.-------------Ditemukan tiga luka memar pada pipi kiri, bibir dalam dan jari kiri, akibat kekerasan benda tumpul.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Perlukaan dapat sembuh sempurna bila tidak disertai komplikasi, dan tidak menimbulkan penyakit serta halangan untuk melakukan pekerjaan.-------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------Dokter pemeriksa,

( Dr. Herman Sanjaya )