Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Transcript of Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Hardi
NIM : 14.16.04140
Program Studi : S1 Administrasi Negara
Tempat, tanggal lahir : 20,Juni 1991
Fakultas : Administrasi
Alamat : Desa Pulantani RT 04. No.017 Kode Pos 71471
Kec.Haur Gading Kab.HSU Prov.Kal-Sel
Ibukota Amuntai
HP/Telp/Email: +62853
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa …PPA… periode 2015.
Amuntai, 24 Maret 2015
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
Hardi
NIM.14.16.04140
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIKNomor :
Dekan Fakultas Administrasi dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
HP:
Adalah benar mahasiswa Universitas STIA Amuntai Fakultas Administrasi
Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar sebagai mahasiswa U STIA Amuntai, mahasiswa
tersebut berkelakuan baik dan dapat memenuhi kewajiban serta tata tertib sebagai mahasiswa U STIA
Amuntai hingga sekarang.
Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk mengusulkan Beasiswa PPA Periode 2014.
Amuntai,24 Maret 2015
Dekan Fakultas Administrasi
Djayeng Turano Gunade S.sos.,M.AP NIP
Lampiran : 1 berkas.Hal : Permohonan Beasiswa PPA. periode 2015
Yth. Rektor Universitas STIA Amuntai Cq. Dekan Fakultas Adm.
Jl. Bihman Villa,Sungai KariasAmuntai Tengah 71416 Amuntai
Menindaklanjuti surat Bapak/Ibu nomor: ......... tentang Beasiswa PPP. periode 2012 bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa tersebut atas nama:
Nama :
NIM :
Program Studi :
No. Telp/HP (Wajib) :
Masa Registrasi Awal :
Jumlah TanggunganOrang Tua
: Rp,-200.000
No. Rekening bank kalsel SYARIAH & iB perbankan syariah,BRI,BNI,MANDIRIYang valid
: 933.00.21.00006.0
Dengan lampiran sebagai berikut.
1. Fotokopi Kartu Mahasiswa dan alamat lengkap dan no HP/Telepon yang masih valid;2. Bukti registrasi (TBS) periode 2014.1 dan 2015.1;3. Lembar Kemajuan Akademik Mahasiswa Sementara (LKAMS);4. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa (khusus untuk BBM);5. Melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh yang
berwenang (bagi pemohon yang masih dalam tanggungan orang tua);6. Surat Keterangan penghasilan suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga) pemohon yang disahkan oleh
yang berwenang;7. Surat Keterangan Penghasilan mahasiswa (bagi yang sudah bekerja) yang disahkan oleh yang
berwenang;8. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain di atas kertas bermaterai;9. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan Fakultas masing-masing.10. Fotokopi kartu keluarga (KK);11. Fotokopi rekening bank (dalam negeri) atas nama mahasiswa calon penerima beasiswa;
Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan Beasiswa PPA.Periode 2015.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.
Amuntai,24 Maret 2015
Pemohon,
HardiNIM:14.16.04140