SURAT PENGAKUAN HUTANGPada hari ini Senin tanggal dua bulan Desember tahun dua ribu tiga belas (02/12/2013), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUKAHATA WAKAYESPemegang KTP No. : 4701234567788990Pekerjaan : PNSAlamat : Perepo RT. 01/RT. 02 Aefobu Kupang 89604

2. Nama : TRI HANDAYANIPemegang KTP No. : 4701234567541778Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Perepo RT. 01/RT. 02 Aefobu Kupang 89604

Dengan ini menggabungkan diri masing-masing untuk menanggung hutang sejumlah di bawah ini atau segala hutang yang akan timbul sehubungan dengan Surat Pengakuan Hutang ini, sehingga dengan demikian bersama-sama maupun sendiri-sendiri atau salah seorang saja menanggung segala hutang, selanjutnya disebut YANG BERHUTANG menyatakan mengaku berhutang kepada:Nama : SUROYO AHMADPemegang KTP No. : 4701234567541998Pekerjaan : PNSAlamat : Perepo RT. 03/RW. 07 Aefobu Kupang 89604Selanjutnya disebut PEMBERI HUTANG karena telah menerima uang sebagai pinjaman sejumlah Rp. 50,000,000.00 (lima puluh juta rupiah) menurut syarat-syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam pasal-pasal berikut ini:

PENGGUNAAN PINJAMANPasal 1

Pinjaman yang diterima oleh YANG BERHUTANG dari PEMBERI HUTANG dipergunakan untuk keperluan operasi jantung anak YANG BERHUTANG.

JANGKA WAKTU PELUNASANPasal 2

Pinjaman harus dibayar kembali oleh YANG BERHUTANG kepada PEMBERI HUTANG 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Pengakuan Hutang ini.

DENDA DAN BIAYA-BIAYAPasal 3

1. Pada saat jatuh tempo ternyata YANG BERHUTANG tidak dapat melunasi hutangnya kepada PEMBERI HUTANG, maka kepada YANG BERHUTANG dikenakan denda 5% x sisa hutang yang belum dibayarkan setiap bulannya.

2. Bea meterai dan biaya lain yang timbul sehubungan dengan pemberian pinjaman ini merupakan beban dan harus dibayarkan oleh YANG BERHUTANG.

JAMINANPasal 4

Untuk menjamin pelunasan pinjaman, maka YANG BERHUTANG menyerahkan dan mengalihkan kepada PEMBERI HUTANG berupa Sertifikat Hak Milik (SHM) atas tanah No. 03605/1980 Desa Tanah Lawas, seluas 978 M2.

PERNYATAANPasal 5

YANG BERHUTANG dengan tegas menyatakan:1. Bahwa pinjaman yang diterima dari PEMBERI HUTANG tersebut akan dipergunakan untuk

keperluan sebagaimana diuraikan dalam pasal 1 dan pihak PEMBERI HUTANG berhak memeriksa penggunaan pinjaman dimaksud.

2. Bilamana pinjaman ternyata digunakan untuk keperluan lain, maka pihak PEMBERI HUTANG berhak seketika menagih pelunasan pinjamannya kepada YANG BERHUTANG.

3. Bilamana pinjaman tidak dibayar lunas pada waktu yang ditentukan atau terjadi seperti pada poin (2), maka pihak PEMBERI HUTANG berhak untuk menjual agunan sehubungan dengan pinjaman ini, baik secara di bawah tangan maupun di muka umum, untuk dan atas nama permintaan PEMBERI HUTANG dan atas kerelaan sendiri tanpa paksaan YANG BERHUTANG dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan menyerahkan jaminan sebagaimana tersebut dalam pasal 4 Surat Pengakuan Hutang ini.

DOMISILIPasal 6

Tentang Surat Pengakuan Hutang ini dan segala akibatnya serta pelaksanaanya YANG BERHUTANG memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dan umum di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kupang.

KETENTUAN LAIN-LAINPasal 7

Segala sesuatu yang belum diatur dalam pengakuan hutang ini, akan diatur kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Pengakuan Hutang ini.

Demikian Surat Pengakuan Hutang ini dibuat dan berlaku sejak ditandatangani.

Menerima Pengakuan YANG BERHUTANG Ditandatangani di Kupang.

ttd

SUROYO AHMAD

ttd

SUKAHATA WAKAYES

ttd

TRI HANDAYANI

*) Ditulis tangan oleh yang berhutang.

Saya, Sukahata Wakayes dan isteri Tri Handayani menyatakan memiliki hutang kepada Suroyo Ahmad sejumlah Rp. 50,000,000.00 (lima puluh juta rupiah)*

ttd