SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. MEIRONI WAIMIR NIP. 19860511 201101 1 0012. Tempat/Tgl. Lahir : Desa Koto Dian, Kerinci/11-05-19863. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Kebangsaan : Indonesia6. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I /III.b7. Status Kepegawaian : PNS8. Jabatan Struktural : -9. Jenis Kepegawaian : PNSD II10. Pada Instansi Dep/Lemb : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh11. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 03 Bulan12. Digaji Menurut : PP No. 25 tahun 2010, dengan gaji pokok Rp.2.151.400,-13. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Rasuna Said No. 120 Kel. Balai Nan Tuo Kota Payakumbuh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

A. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -B. Mempunyai pension/pension janda : -C. Kawin sah dengan :

No Nama isteri/suamitanggungan

Tanggal Pekerjaan Penghasilan sebulan

KetKelahiran(Umur)

Perkawinan

1 Nesti Nanda 18 Juli 1992

(21 Tahun)

1 Februari 2013

PNS - -

D. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih

menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih dalam tanggungan, tetapi tidak masik dalam daftar gaji.

E. Jumlah Anak Seluruhnya: - orang (Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasar Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Payakumbuh, 18 Maret 2013Kepala Dinas Kesehatan Yang menerangkan, Kota Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS dr. Meironi WaimirNIP. 19600715 198803 2 005 NIP. 19860511 201101 1 001