A. Identitas

B. Data dasar :- Anamnesis- Pemeriksaan fisik- Laboratorium

Anamnesis meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat psikososial dan riwayat pengobatan

C. Daftar abnormalitasBerisi semua abnormalitas yang dijumpai pada data dasar.

D. Analisis dan sintesisAnalisa dilakukan terhadap daftar abnormalitas. Tujuan analisis dan sintesis adalah :

- Menyusun daftar masalah- Mengkritisi pengobatan yang diberikan- Menyususn rencana awal dan evaluasi

Analisis dan sintesis dilakukan berdasarkan teori yang dikuasai oleh penyusunnya. Dengan analisis dan sintesis akan didapatkan daftar ma salah yang lebih ‘sederhana’. E. Daftar masalah

Daftar masalah merupakan daftar clinically significant events selama hidup seorang pasien. Daftar ini merupakan ringkasan semua faktor yang berpengaruh terhadap pengelolaan sakitnya. Daftar masalah merupakan analisis dan sintesis daftar abnormalitas di tambah dengan informasi baru yang didapat selama evaluasi. Informa

si baru yang berupa diagnosis masalah lama akan ditulis dalam kolom tersendiri berikut tanggal ditemukannya, sedangkan masalah lama a kan ditutup dengan tanda panah dibawah yang menunjuk pada nomor yang sesuai dengan diagnosis baru . Beberapa ketentuan yang harus diperhatikan dalam menulis daftar masalah :

1. Bersifat dinamik : masalah aktif dapat menjadi pasif, demikian pula sebaliknya.

2. Disusun setelah melakukan analisis dan sintesis daftar abnormalitas. Oleh sebab itu bentuknya bergantung pada ketajaman dan kemampuan melakukan analisis dan sintesis pembuatnya.

3. Masalah harus berupa fakta bukan curiga atau sugestiveMisalnya : sugestive gagal ginjal kronik, seharusnya cukup azotemia sebelum terbukti bahwa itu gagal ginjal kronik ( anemia, kreatinin meningkat, ginjal mengecil dsb)

4. Tanggal yang dicantumkan adalah tanggal ditemukan bukan tanggal terjadinya.

5. Semua masalah yang memerlukan pengelolaan tersendiri, harus dicantumkan sebagai masalah yang berdiri-sendiri dengan nomor tersendiri.Contohnya adalah pasien sirosis hati disertai ikterus, hipoalbuminemia, asites. Daftarnya sbb :

1. Sirosis hati disertai ikterus 21/6/03

2. Asites 21/6/03

3. Hipoalbuminemia 24/6/03

6. Bila beberapa masalah (misalnya beberapa simptom atau sign) terbukti merupakan satu masalah baru (misalnya diagnosis), masalah baru tersebut diberi nomor baru, sedangkan masalah lama ditutup dengan membuat tanda panah dibawahnya yang menunjuk pada nomor masalah baru.

Contoh :

No Masalah aktif Tanggal Masalah pasif

1 Hiperglobulinemia 23/1/2003 (4)

2. Hipoalbuminemia sek 4 23/1/2003

3. Penyakit hati kronik 23/1/2003 (4)

4 Sirosis hati 26/1/2003

7.Yang disebut masalah inaktif adalah masalah yang sudah tidak memerlukan tindakan apapun. Artinya masalah tersebut sudah mencapai diagnosis dan sudah diterapi secara kuratif. Datanya dapat diambil dari riwayat penyakit atau diselesaikan pada saat evaluasi.

Contoh :

No Masalah aktif Tanggal Masalah pasif

1 25/1/03 appendectomi th 1995

2 Febris thyphoid 29/1/03 11/2/03

F. Rencana pemecahan masalah awal (initial plan ) Catatan medik konvensional jarang sekali dapat menunjukkan hubungan rasional antara pemeriksaan lab atau penunjang dengan diagnosis penderita. Demikian juga dengan terapi sulit dicari hubungan

rasionalnya dengan diagnosis pasien. Sebaiknya, POMR akan mencatat secara sistematis pengelolaan pasien sesuai dengan masalahnya. Initial plan dimulai dengan menuliskan nomor dan masalah yang akan diselesaikan. Selanjutnya ditulis assesment. Assesment dapat berupa hipotesis terhadap masalah yang selanjutnya akan diuji kebenarannya. Bila masalah yang akan diselesaikan belum merupakan diagnosis pada tingkat tertinggi, hipotesisnya tentu berupa diferensial diagnosis. Seperti diketahui, diagnosis adalah label penyakit yang terdiri atas nama organ, proses yang terjadi dan etiologinya.

Contoh

1. Penyakit hati kronik Assesment : Hepatitis kronik Sirosis hepatis Karsinoma hepatoselulare

Bila masalah yang akan diselesaikan sudah mencapai diagnosis pada tingkat tertinggi, assesment berisi semua hal yang harus dicari yang berhubungan dengan pengelolaan pasien secara komprehensif.

Contoh

2. Obesitas

Assesment : Dislipidemia Diabetes mellitus NAFLD Penyakit jantung koroner

3. Hipertensi grade 1

Assesment : primer/sekunder HHD Retinopati Nefropati Diabetes mellitus Dislipidemia

Tidak semua masalah memerlukan assesment. Misalnya bronkopneumonia, CHF tidak memerlukan assesment. Febris thyphoid yang sejak awal sudah terdiagnosis juga tidak memerlukan assesment.

Initial plan terdiri atas 4 subseksi yakni Dx, Mx, Tx dan Ex. Masing-masing subseksi harus secara rasional sesuai dengan masalah pasien dan hipotesis yang sudah disusun.Dx. Pada subseksi ini, dicatat semua informasi yang diinginkan untuk mencapai diagnosis. Sebaiknya ditulis dengan rinci untuk masing-masing hipotesis/ assesment yang sudah ditulis . Contoh

1. Obesitas assesment : Diabetes mellitus Dislipidemia NAFLD Penyakit jantung koroner DX : DM : gula darah puasa dan 2 jam pp Dislipidemia : trigliserid, kholesterol, HDL, LDL NAFLD : SGOT,SGPT, GGT, AF, Bilirubin T dan direk, USG Penyakit jantung koroner : ECG, foto toraks Tx : Pada subseksi ini semua informasi tentang terapi dicatat, disesuaikan dengan judul masalahnya. Kadang-kadang masalahnya masih sangat luas sehingga tidak mungkin diterapi, tetapi dalam hal tertentu, misalnya dalam assesment terdapat sesuatu yang bersifat urgency , terapi dapat dilakukan untuk assesment yang bersifat urgent tsb.

Contoh

2. Febris, > 1 minggu, delirium

Assesment : febris thyphoid Viral infection Malaria ISK etc

Dx : dstTx : Febris thyphoid : Kemicetin 2 X 1 gram IV ...dst Setiap perubahan terapi harus dicatat berikut alasannya pada progres note (catatan kemajuan) dibawah judul masalah yang sama. Dalam hal ini Mx menjadi sangat penting.

Mx, merupakan subseksi yang amat penting tetapi sering dilupakan. Pada subseksi ini, dicatat semua data yang diinginkan untuk memonitor. Yang harus dimonitor tidak hanya perjalanan penyakit, tetapi juga efek pengobatan sehingga subseksi ini juga harus mencatat waktu pelaksanaannya.

Contoh4. DM, malnutrisi Assesment : dst

Dx : ...... dst Tx : Diit DM 2100 calori/hari Actrapid 8 U sc, 3X sehari MX : gula darah puasa/post prandial 3 hari sekali BB setiap minggu Makanan habis/tidak HBA1C setiap 4 bulan

.......... dst

Ex, di buku-buku kedokteran, subseksi ini dikatakan merupakan subseksi yang amat penting, tetapi dengan metoda konvensional tidak pernah dicatat. POMR memberi tempat yang amat baik untuk edukasi. Edukasi harus menyeluruh terhadap semua aspek yang harus diketahui oleh pasien.

Catatan kemajuan (progress note)

Progress note pada catatan medik konvensional, tidak pernah mampu menunjukkan hubungan rasional tindakan dokter dan masalah yang dihadapi pasien, karena memang tidak tersedia frame work untuk itu. POMR menyediakan frame work untuk melihat hubungan rasional tersebut. Frame work nya adalah :

S = subjective information O = objective information A = assesment P = plan Selanjutnya plan mempunyai subseksi seperti pada rencana awal, tetapi tentu saja tidak perlu ditulis lengkap semua subseksi. Catatan kemajuan dimulai dari tanggal, judul masalah yang akan dilaporkan dan selanjutnya dicatat sesuai dengan subseksinya

Contoh :

24/6/2003

Asites

(S) perut merasa lebih lunak, mual berkurang, kencing > banyak (O) pekak sisi menurun, edema tungkai hilang, urine 1800 cc/ hr BB turun 2 Kg

(A) Respons terapi baik, urine 24 jam terlalu banyak (P) Tx : furosemide stop Letonal 3 x 50 mg terus Diit rendah garam terus Propanolol 3 x 20 mg tetap Mx : Na urine besok pagi Na, K darah besok pagi Ukur urine setiap hari

A, assesment, merupakan kesimpulan dari perubahan yang dialami pasien , harus sesuai dengan P. Ini merupakan sesu- atu yang hanya terdapat pada POMR.

Catatan kemajuan tidak perlu ditulis setiap hari, walaupun dokter harus visite setiap hari. Hanya pada masalah-masalah yang ada perubahan yang dilaporkan. Sering sekali beberapa masalah yang terkait sulit dipisahkan kemajuannya/perubahannya, untuk itu dapat dijadikan satu.

Contoh :

25/6/03 Fibrilasi atrium, Hipertensi, Gagal jantung

(S) sesak berkurang, tidak mengi, tidak batuk(O) HR 100/menit, ireguler, Tensi 180/110 ( sulit) JVP r+2, edema tungkai (+) bising (+) LVH (+)(A) sedikit perbaikan(P) Tx : furosemid 1 x 1 pagi ( ), terapi lain diteruskan Mx : ............. dst

Catatan kemajuan sebaiknya hemat kata-kata .

Hirlan Bag Peny Dalam RSUP Dr Kariadi, Semarang

Contoh analisis dan sintesis.

Daftar Abnormalitas : tanggal 18 Maret 2002

1. Sesak nafas, semakin berat2. Sakit dada sebelah kiri, enak tidur miring kiri3. Berat badan menurun dalam 4 bulan terakhir4. Hemitoraks kiri cembung, tertinggal saat bernafas, redup pekak,

suara nafas lemah hilang.5. Perselubungan homogen seluruh hemitoraks kiri, jantung terdesak ke

kanan, pada pemeriksaan foto toraks6. Sitologi cairan pleura : pleuritis non spesifik.7. Anemia, Hb 8,9 gram%8. Lekositosis, lekosit 13.600 / mm3

9. Hiperglobulinemia10.Malnutrisi

Analisis dan sintesis

Abnormalitas 1. Sesak nafas, semakin berat

penyakit paru restriktif penyakt paru obstruktif dapat menyebabkan keluhan sesak nafas Anemia CHF

CHF dan penyakit paru obstruktif, tidak didukung data dasar Kemungkinannya adalah Penyakit paru restriktif dan anemia Penyakit paru restriktif dapat disebabkan : Tumor paru Destroyed lung (TB) Efusi pleura Pneumo toraks Atelektasis

Abnormalitas 2. Sakit dada kiri, enak tidur miring kiri

Nyeri dada dapat disebabkan oleh : inflamasi, penekanan/peregangan, infiltrasi ke serabut saraf, gangguan motilitas saluran dan nekrosis/iskemik.

Nyeri jantung, nyeri otot, nyeri esophagus, tidak didukung data dasar

Nyeri yang masih mungkin : nyeri tulang, nyeri saraf. nyeri organ visera. karena inflamasi atau keganasan

Abnormalitas 3 : Berat badan menurun

Berat badan menurun dapat terjadi karena : anoreksia malnutrisi gangguan metabolisme malnutrisi gangguan absorpsi malnutrisi

Gangguan absorpsi tidak dapat dibuktikan Anoreksi dan gangguan metabolisme dapat terjadi pada inflamasi kronik dan keganasan.

Abnormalitas 4: fisik : hemitoraks kiri mencembung, perkusi redup sampai pekak, suara nafas melemah sampai hilang.

Abnormalitas 5: Foto toraks : perselubungan homogen seluruh hemitoraks kiri, jantung terdesak ke kanan.

Abnormalitas 6 : Sitologi cairan pleura : pleuritis non spesifik

Yang menyebabkan gambaran fisik seperti ini adalah efusi pleura kiri atau swarte luas hemitoraks kiri. Digabungkan dengan abnormalitas no 5 dan 6, yang paling sesuai adalah efusi pleura kiri. Material yang dikirim untuk pemeriksaan sitologi hanya berjumlah 7 cc, menyebabkan sensitivitas untuk pemeriksaan sel ganas ku rang baik, sehingga kemungkinannya sbb :

Keganasan + infeksi kronik Infeksi kronik sp + infeksi lain Sitologi EP : radang Kr non Sp Infeksi kronik non sp ?

Abnormalitas 7 : Anemia Anemia dapat disebabkan oleh : supresi sumsumtulang blood lost defisiensi komponen pembuat Hb inefectivity iron metabolism hemolisis

Abnormalitas 8 : lekositosis

Dapat disebabkan oleh : produksi sitokine oleh berbagai sebab misalnya inflamasi dan keganasan sehingga memacu stem cell atau oleh keganasan hematolog Keganasan hematologi tidak didukung oleh data dasar. Yang paling mungkin adalah proses infeksi dan keganasan, karena keduanya dapat menghasilkan sitokin yang dapat memacu stem sel menghasil lekosit

Abnormalitas 9 : Hiperglobulinemia

Infeksi kronik, sel ganas atau imunogen dapat memacu makrofag dan APC lain untuk selanjutnya memacu sel limfosit B untuk menghasilkan imunoglobulin. Jadi hiperglobulinemia yang paling mungkin merupakan akibat infamasi kronik atau keganasan.

Abnormalitas 10 : malnutrisi

Sesuai dengan abnormalitas 3

Daftar masalah pada pasien ini :

No

Masalah aktif Tanggal Masalah pasif Tanggal

1 Efusi pleura 18/3/2002 2 Anemia 18/3/2002 3 Malnutrisi 18/3/2002