LAPORAN KASUS UJIAN

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGANSUSPEK KARSINOMA SERVIKS UTERI STADIUM IIB,

ANEMIA GRAVIS, LEKOSITOSIS(tidak usah karena tidak berhub dengan diet), & HIPOALBUMIN (dan

diagnosis lain yg berhub dengan gizi, misal : underweight, dll)

DISUSUN UNTUK UJIAN STASEDI BAGIAN/SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI

SABTU, 19 JANUARI 2013

Oleh:

Minidian Fasitasari

Penguji:

Prof. dr. Siti Fatimah Moeis, MSc., Sp.GK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I GIZI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORORUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI

SEMARANG2013

Identitas Pasien

Nama : Ny. Ninik

Umur : 49 tahun

Alamat : Wonodri Baru, Semarang

Tanggal MRS : 18 Januari 2012

No. Rekam Medis : C397306

No. Registrasi : 7168983

Bangsal : Ginekologi

Biaya pengobatan : SKTM, rencana Jamkesmas

pekerjaan

Anamnesis (dari pasien & keluarga pada tanggal 19 Januari 2013 dan dari rekam

medis pada tanggal 18 Januari 2013)

Keluhan Utama: Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan RSUD Kota Semarang dengan suspek tumor ovarii, anemia gravis.

Sejak ± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut membesar. Sejak 1 tahun yang lalu

ada keluhan keputihan berbau busuk. Sekitar 9 bulan yang lalu keluar darah

mrongkol-mrongkol dari jalan lahir. Terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan

berat badan. Riwayat contact bleeding (+), riwayat coitus usia 16 tahun. Pasien

merasa lemah dan benjolan di perut semakin besar, kemudian pasien ke

puskesmas. Oleh puskesmas dirujuk ke RS Kota Semarang, kemudian dirujuk ke

RSUP dr. Kariadi.

Riwayat Gizi (dianamnesis tanggal 19 Januari 2013)(1. Current condition intake---

lihat NCP)

2. Food habbit?pattern : kebiasaan makan sebelumnya

Mual (-), muntah (-), kesulitan mengunyah (-), kesulian menelan (-), gangguan gigi

mulut (-). Buang air kencing lancar, warna kuning kemerahan, tidak ada keluhan.

BAB (+) biasa, tidak keras atau pasien tidak mengejan.

Nafsu makan menurun, meskipun demikian, diet yang diberikan di RS: nasi dengan

lauk kering tempe dan abon bisa dihabiskan. Pasien tidak suka susu. Pasien belum

1

pernah mendapatkan agar-agar selama dirawat. Riwayat alergi/pantangan makanan

disangkal.

Pasien merasa berat badan semakin menurun dalam beberapa bulan terakhir (sejak

lebaran, 5 bulan yang lalu).

Kebiasaan makan sebelum sakit biasa, 3 kali sehari berupa nasi disertai lauk dan

sayur.

Riwayat Obstetri-Ginekologi

Riwayat haid: HPHT tidak jelas

Riwayat nikah: 2x, dengan suami terakhir nikah siri selama 17 tahun. Pasangan

suami nikah siri sering berganti pasangan. Kini suami sudah tidak tinggal serumah

dengan pasien lagi sejak 5 bulan yang lalu.

Riwayat obstetri: P0A1, dikuret di RSDK

Riwayat KB: (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat kencing manis, asma, hipertensi, penyakit jantung sebelumnya disangkal.

Riwayat operasi juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien yang tinggal serumah meninggal 4 bulan yang lalu karena HIV/AIDS

(dirawat di RSDK)

Riwayat Sosial-ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan ibu (bapak sudah meninggal dunia), 2 keluarga

kakak (suami-istri) dengan 4 orang anak, keponakan 4. Total serumah 14 orang.

Makanan sehari-hari dimasak oleh ibu pasien. Kesan sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik

(dilakukan oleh dokter jaga Bangsal Ginekologi pada tanggal 18 Januari 2013)

Status internis

KU lemah, composmentis, terpasang oksigen nasal kanul dan infuse 1 jalur.

Tanda vital: Tensi 130/80, nadi 102 x/menit reguler, RR 20 x/menit, suhu 37°C

2

Kepala/leher:

Mata: udem palpebra -/-, conjungtiva anemis +/+, ikterik -/-

Hidung: nafas cuping hidung -

Mulut: mukosa bibir pucat -

Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat, deviasi

trachea (-)

Thoraks simetris, retraksi (-).

Cor BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-). Batas jantung bergeser ke arah

kaudolateral, ictus cordis tidak tampak, thrill (-)

Pulmo suara dasar vesikuler. Suara tambahan (-)

Abdomen supel, teraba massa padat setinggi umbilicus, mobilitas terbatas, nyeri

tekan (-). Bising usus (+) N. Hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas: akral dingin -/- -/-

udem -/- -/-

capillary refill <2” <2”

kulit kaki kering bersisik +/+

Status Ginekologis

Inspeksi/VT: fluksus (+), fluor (-)

V/U: tidak ada kelainan

Vagina:

Portio: berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah

Uterus: ~ hamil 5 bulan, permukaan berbenjol-benjol

AP: infiltrasi +/+, tidak sampai dinding pelvis

CD: menonjol, terdesak massa dari uterus

Pengukuran Anthropometri (pada tanggal 19 Januari 2013)

TB 146 cm (dengan AS 73 cm)

BB 35 kg (dengan LILA 19,5 cm)

BMI 16,4 kg/m2, BB Ideal 46 kg

Pemeriksaan penunjang

EKG (18 Januari 2013): Sinus takikardi

3

Hasil laboratorium (18 Januari 2013)

4

PEMERIKSAAN HASIL SATUANNILAI

NORMALKET.

Hemoglobin 3,85 g% 12-15 L

Hematokrit 13,5 % 35-47 L

Eritrosit 2,18 juta/mmk 3,9-5,6 L

MCH 17,69 Pg 27-32 L

MCV 62,18 Fl 76-96 L

MCHC 28,46 g/dL 29-36 L

Lekosit 13,96 ribu/mmk 4-11 H

Trombosit 565,7 ribu/mmk 150-400 H

RDW 20,18 % 11,6-14,8 H

MPV 4,24 fL 4-11

PPT/K 13,6/13,0 detik 10-15

aPTT/K 28,9/31,9 detik 23,4-36,8

Natrium 135 mmol/L 136-145 L

Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5

Chlorida 101 mmol/L 98-107

Calcium 2,2 mmol/L 2,12-2,52

Magnesium 0,83 mmol/L 0,74-0,99

Ureum 22 mg/dL 15-39

Kreatinin 0,77 mg/dL 0,6-1,3

Protein total 7 g/dL 6,4-8,2

Albumin 2,3 g/dL 3,4-5,0 L

Globulin 4,7 g/dL 2,3-3,5 H

Bilirubin total 0,26 mg/dL 0,00-1,00

Bilirubin direk 0,03 mg/dL 0,00-0,30

SGOT 76 U/L 15-37 H

SGPT 27 U/L 30-65 L

Alkali fosfatase 66 U/L 50-136

GammaGT 26 U/L 5-85

HBsAg Negatif

Perhitungan eGFR

- Cockcroft-Gault = (140-umur) x 0,85 x BB72 x kreatinin

= (140-49) x 0,85 x 35 = 48,8372 x 0,77

- MDRD = 186 x kreatinin-1.154 x umur-0.203 x 0,742

= 186 x 0,77-1.154 x 49-0.203 x 0,742

= 84,68

- CKD-EPI = 144 x (kreatinin/0,7)-1.209 x 0,993umur

= 144 x (0,77/0,7)-1.209 x 0,99349

= 90,96

Masalah medis:

1. Suspek Ca Cerviks Uteri stadium IIB, DD. Ca endometrium

2. Anemia gravis

3. Lekositosis

4. Hipoalbumin

5. Suspek HIV

Terapi

1. Perbaikan KU

2. Infus NaCl 0,9% 28 tpm

3. Transfuse PRC s/d Hb 10 g%

4. Inj. Ampicilin 4 x 1 g

5. Curcuma 3 x 1

Program:

1. Biopsi serviks, USG abdomen. X-foto thoraks, urin rutin, hitung jenia, GDS,

Fe, feritin, TIBC, VDRL, TPHA, VCT

2. Kultur darah, kultur urin

3. Konsul gizi

4. Pengawasan KU, VS, PPV

5

Diagnosis Gizi

Assessment Gizi:

SGA : C

Status gizi : Underweight

Status metabolik : Moderate metabolic needs(yang benar adalah : meningkat,

menurun atau normal dan disertai alasan), dengan

keganasan, lekositosis,

hipoalbumin

Status GI : Fungsional

Status asam/basa : kesan dalam range normal

Status cairan : kesan hidrasi cukup

Intervention

No Kondisi Klinis Intervenzi Gizi

1 Perempuan, 49 tahun, suspek kanker,

suspek HIV, produksi urin 1000 cc/hari

Cairan = 35 ml/kgBB/hr

Cairan = 35 x 35 = 1225 ~ 1300 ml

2 BMI 16,4 kg/m2 (kurus), suspek kanker,

suspek HIV

Kkal = 50 kkal/ kg BB

Kkal = 50 kkal x 35 kg = 1750 ~ 1700

kkal

3 Susp Ca cerviks, kurus, kadar kreatinin

0,77; MDRD 84,68; produksi urin 1000

cc/hr; hipoalbumin

Prot = 1,5 g/kgBB/hari

Prot = 1,5 x 35 = 52,5 g ~ 55 g Protein

(220 kkal; 13% total kkal)

Usul pemberian albumin caps 3 x 2

4 Hasil lab GDS belum ada. Tidak ada

riwayat DM.

KH = 60% total kkal

KH = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal =

255 g KH

5 Kurus, SGOT 76 ( 2x N) Lemak 25 – 30% total kkal

Lemak = 1900 – (220 + 1020) kkal =

460 kkal = 51,11 ~ 50 g lemak (27%

total kkal)

8 Hipoalbumin, asupan diet: nasi & lauk

dihabiskan, pasien tidak suka susu,

mau telur

Bisa diberikan diet biasa, tanpa susu

ditambah putih telur

6

Diet yang diberikan: Diet biasa 1700 kkal, 55 g protein, extra putih telur 1x

Preskripsi gizi:

Kebutuhan cairan:

= 35 ml/kgBB/hari

= 35 x 35 = 1225 ml ~ 1300 ml

Kebutuhan kalori:

Perhitungan BMR dengan Formula Harris Benedict

= 655,0955 + (9,5634 x W ) + (1,8496 x H) – (4,6756 X A)

= 655,0955 + (9,5634 x 35 ) + (1,8496 x 146) – (4,6756 X 49)

= 1030,7517 kkal

Kebutuhan Total Energi:

= BMR x SF x PA

= 1030,7517 x 1,35 X 1.2

= 1669,8 ~ 1700 kkal

Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb

= 50 kkal/kgBBI/hari

= 50 x 35 = 1750 kkal ~ 1700 kkal

Kebutuhan protein:

= 1,5 g/kgBB/hari

= 1,5 x 35 = 52,5 g ~ 55 g Protein (220 kkal; 13% total kkal)

7

Kebutuhan karbohidrat:

= 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g karbohidrat

Kebutuhan lemak:

= 1700 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51,1 ~ 50 g lemak (27%)

Kebutuhan mikronutrient:

100% sesuai RDA

Preskripsi diet

Diet apa : berapa Kkal/protein

Berupa : terdiri dari (kalo ada parenteral, disebutkan juga beserta jumlahnya)

Makanan Porsi Energi (kkal) Prot (g) KH (g) Lemak (g)

Nasi 100 g atau penukarnya

4½ 4½ x 175 = 787,5 4½ x 4 = 18 4½ x 40 = 180 -

Lauk hewani: ikan 40 g atau penukarnya

3 3 x 100 = 300 3 x 7 = 21 - 3 x 5 = 15

Lauk nabati: tempe 50 g atau penukarnya

3 3 x 75 = 225 3 x 5 = 15 3 x 7 = 21 3 x 3 = 9

Sayur B 100 g 3 3 x 25 = 75 3 x 1 = 3 3 x 5 = 15 -

Buah 3 3 x 50 = 150 - 3 x 12 = 36 -

Minyak 4 4 x 50 = 200 - - 4 x 5 g = 20

Total 1737,5 kkal 57 g Prot 252 g KH 44 g L

Tambah lagi 1 kolom untuk URT

Evaluasi/monitoring (mengukur dan mencatat indikator yg berhub dengan dx

gizi)

- Keluhan dan Akseptabilitas diet(berkaitan dengan makanan dan diet RS)

- Hasil laboratorium: GDS, hitung jenis, Fe, feritin, TIBC, asam urat, CT

- Hasil USG abdomen, foto thoraks(ini tdk usah, karena yg ditampilkan

hanya yg berkaitan dg gizi)

Edukasi (untuk pasien/keluarga): ( operasional & sistematis, berhub dg

1.penyakit[kondisi, kepatuhan]; 2.diet (menghabiskan diet, di rumah apakah

sesuai porsi RS, lbh atau kurang)

Prinsipnya adalah berisi : Jumlah, Jenis, Jadwal (terutama kalo pasiennya DM)

8

- Kondisi status gizinya terkait penyakit yang diderita pasien

- Informasi terkait pentingnya gizi dalam proses penyembuhan penyakit

- Menghabiskan diet yang diberikan (jumlah)

- Menyampaikan hal yang sebenarnya ketika ditanya tentang keluhan atau

asupan dietnya, agar dietnya bisa disesuaikan kembali

- Meningkatkan asupan diet kaya albumin, seperti putih telur dan ikan gabus

(ikan kuthuk)

- Informasi tentang adanya sediaan kapsul albumin yang dapat membantu

memperbaiki kadar albumin yang rendah

- Mematuhi saran dari dokter untuk bersedia dilakukan pemeriksaan-

pemeriksaan dalam menegakkan diagnosis penyakitnya atau dilakukan terapi

sebagai usaha untuk penyembuhan penyakitnya

- Jika sudah keluar dari RS, pasien tetap harus kontrol dan memperhatikan

asupan dietnya yaitu sebesar 1700 kkal, 55 g protein. Untuk porsi

makanannya bisa dilihat pada tabel.

- (lampirkan leaflet URT)

9