contoh mfp

7/26/2019 contoh mfp

1/7

KOLPOSKOPI KANKER SERVIKS SKUAMOSA INVASIF DINIDAN NEOPLASIA GLANDULER SERVIKS

Budianto Barnas

Pendahuluan

Kita semua tahu bahwa sampai sekarang, karsinoma serviks invasif masihmerupakan kanker ginekologik yang paling sering ditemukan di Indonesia.Umumnya pasien datang berobat sudah dalam stadium yang lanjut (invasif).Di negara negara maju, kanker serviks invasif sudah sangat jarang, lebih seringdijumpai lesi pra kanker dan kanker invasif dini. !al ini disebabkan programskrining masal (se"ara nasional) kanker serviks di negara negara maju sudahberjalan dengan baik. Disamping itu kesadaran masyarakat untuk melakukan tes#ap se"ara berkala sudah sangat tinggi. Di sisi lain dokter dokter spesialisobstetri ginekologi di negara maju umumnya sudah menguasai kolposkopi danmenggunakan kolposkop sebagai alat standar dalam melakukan pemeriksaanginekologik. Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa angka negatif palsu tes#ap berkisar antara $ % $& ', sedangkan positif palsu berkisar antara % $ '.

*ngka tersebut sangat tergantung dari beberapa faktor, diantaranya+ ) situasidan kondisi vagina saat pengambilan smear , ) tehnik dan alat yang digunakanuntuk mengambil smear ) fiksasi dan pengiriman slide, -) proses pewarnaansmear, dan $) pemba"aan penganalisaan smea r. /elain itu beberapa penelitianmenunjukkan bahwa sensitifitas tes #ap untuk neoplasia intraepitel derajatrendah, kurang bila dibandingkan dengan sensitifitas untuk neoplasia intraepitelderajat tinggi.

Untuk menurunkan angka negatif palsu maupun positif palsu dapat dengan#apnet, atau dengan melakukan pemeriksaan gabungan tes #ap dankolposkopi. #apnet, walaupun sensitifitasnya tinggi, masih mempunyaikelemahan, karena kualitas smear ditentukan oleh tehnik pengambilan smea r tersebut. Dengan pemeriksaan gabungan (tes #ap dan kolposkopi), sensitifitasdan spesifisitas menjadi lebih tinggi karena akan saling mengatasi kelemahanmasing masing pemeriksaan. Keuntungan lain dengan dilakukannya kolposkopibersamaan dengan pengambilan smear ialah, dokter dapat berkomunikasilangsung dengan pasien melalui monitor atas kelainan yang ditemukannya,sehingga pasien lebih mudah dimotivasi bila diperlukan tindakan. #andanganbeberapa spesialis obstetri ginekologi bahwa kolposkopi hanya dilakukan untukmenindak lanjuti pasien dengan tes #ap abnormal, saat ini sudah obsolete .0ebih lebih bila alasan tidak melakukan kolposkopi saat melakukan tes #ap ialahkarena akan membebani pasien dari segi biaya. Dengan melakukan kolposkopise"ara rutin, jumlah pemeriksaan akan "ukup banyak, pada akhirnya biaya dapatditekan. 1adi bila 1!#I234 menganjurkan UVI (Unaided Visual Inspection) of

-5


2/7

the cervix yang disebut VIA (Visual Inspe"tion with A"eti" a"id for "ervi"al "an"er s"reening) yaitu tes skrining masal kanker serviks yang dilakukan oleh beberapaperawat dan bidan di 6imbabwe, maka sebagai seorang spesialis obstetriginekologi, sudah sepatutnya menggunakan kolposkop.

Kanker Serviks Skuamosa Invasi dini

*kan terasa tidak lengkap bila kita belajar kolposkopi tetapi tidak mengetahuidasar dasar sito histopatologi. Dalam tulisan ini sebelum membahas kolposkopiakan dikemuka kan sedikit aspek histopatologi (patologi anatomi) khususnyakarsinoma serviks invasif dini. *spek sitologi akan dibahas tersendiri di makalahlain. /ebagaimana kita ketahui bahwa karsinoma serviks se"ara garis besar dibagi menjadi , yaitu jenis skuamosa dan jenis glanduler. #ada bagian pertamaakan di bahas karsinoma serviks invasif dini jenis skuamosa dan pada bagiankedua jenis glanduler.

Kanker serviks (skuamosa) invasif dini atau disebut juga 7pre"lini"al invasive"ar"ino ma8 adalah karsinoma serviks s!adium I , baik Ia maupun I" . /tadium Iadisebut juga karsinoma mikro invasif. Konsep karsinoma mikro invasif pertamakali dikemukakan oleh Mes!#erd! tahun 9-:, yaitu kedalaman invasi sel kanker kurang dari $ mm dari membrana basalis. /edangkan menurut ;I34 95$stadium Ia disebut sebagai karsi $noma %re klinik (preclinical carcinoma)./tadium Ia ini dibagi menjadi Ia disebut sebagai early (minimal) stromal invasion dan Ia yang disebut sebagai measurable lesion. /tadium Ia ialahstadium invasi yang paling dini dimana sekelompok ke"il sel tumor terlihatmenembus membrana basalis. /el sel tersebut se"ara morfologik sama dengan

gambaran sel sel pada neoplasia intraepitel skuamosa (


3/7


4/7

#erlu diwaspadai adanya karsinoma invasif dini walaupun gambaran kolposkopisuatu neoplasia derajat tinggi bila ditemukan hal hal sebagai berikut+

. 0esi luas men"apai % - kuadran

. 2pitel putih yang permukaannya menonjol, menebal dan nyata

. 2rosi pada 7a"etowhite epithel8

-. 3ambaran kolposkopi abnormal yang berat seperti mo=aik, pungtasi bila jarak interkapiler lebar $. 0esi derajat tinggi yang meluas kedalam kanalis endoservikalis

Dengan kata lain bila pada pemeriksaan kolposkopi ditemukan gambarankolposkopi abnormal yang menunjukkan neoplasia derajat tinggi yang luas,walaupun tidak ditemukan pembuluh darah atipik akan tetapi gambarankolposkopi tidak memuaskan, hal ini merupakan faktor resiko adanya karsinomainvasif dini. 3ambaran kolposkopi yang sering terlihat pada karsinoma serviksinvasif (jenis skuamosa) ialah gambaran %em"uluh darah a!i%ik . Beberapapenulis bahkan menyatakan bahwa gambaran pembuluh darah atipik ini

merupakan gambaran kolposkopi abnormal yang s%esi ik untuk karsinomaserviks invasif. 1adi walaupun se"ara makroskopik serviks terlihat normal, bilapada pemeriksaan kolposkopi ditemukan gambaran pembuluh darah atipik yangnyata, apalagi bila disertai permukaan ireguler atau ulseratif harus diwaspadaiadanya karsinoma serviks invasif.#embuluh darah atipik ialah salah satu gambaran kolposkopi abnormal dimanaterlihat pembuluh pembuluh darah dengan pola yang tidak beraturan,diameternya lebih besar kasar daripada pembuluh darah normal, biasanyaber"abang, pada satu ujung diameternya besar, se"ara 7mendadak8 diameternyamenjadi ke"il atau sebaliknya, kadang berbentuk koma, 7"ork s"rew8 atau7spaghetti8. *kan tetapi, walaupun tidak ditemukan gambaran pembuluh darah

atipik belum tentu tidak ada karsinoma serviks invasif. /eperti yangdikemukakan oleh 'erede! dan kawan kawan, mereka mengatakan biladitemukan lesi luas dengan gambaran kolposkopi abnormal yang kompleks(kombinasi a"etowhite, mo=aik, pungtasi) terlebih bila permukaan lesi menonjol,tepi tidak teratur dan lesi masuk jauh ke kanalis servikalis, harus diwaspadaiadanya karsinoma invasif.3ambaran kolposkopi abnormal dan beberapa tanda yang harus diwaspadaiterhadap kemungkinan karsinoma serviks invasif ialah sebagai berikut+

. 3ambaran kolposkopi abnormal apapun yang ditemui bila hasil tes #apdinyatakan positif karsinoma serviks.

. 3ambaran kolposkopi abnormal yang luas dengan indeks kolposkopitinggi.

.


5/7

9. Bila hasil biopsi terarah menunjukkan kemungkinan invasif, sedangkanse"ara makro tidak diduga kanker invasif.

&.3ambaran kolposkopi abnormal yang nyata pada kelompok resiko tinggi.

Neo%lasia Glanduler Serviks

*khir akhir ini neoplasia glanduler serviks baik premaligna maupun malignameningkat. Bila tiga dekade lalu insidens adenokarsinoma serviks berkisar antara - sampai $ ' dari seluruh keganasan serviks, sekarang beberapa penelitimelaporkan angka antara $ ' sampai - ' (rata rata & '). *denokarsinomaserviks lebih sering dijumpai pada wanita muda, sepertiganya ditemukan padausia dibawah $ tahun. /ebanyak C& ' dari adenokarsinoma serviks se"arahistologik murni glanduler, sisanya -& ' adalah adeno skuamosa karsinoma.>idak hanya insidens adenokarsinoma serviks invasif yang meningkat, insidensadenokarsinoma insitu serviks (*I/) juga meningkat, walaupun *I/ terdeteksi

kali lebih rendah frekuensinya bila dibandingkan dengan adenokarsinoma invasif.


6/7

ditemukan pada adenoskuamosa karsinoma akan tetapi tidak pernah ditemukanpada adenokarsinoma. !al ini disebabkan karena menurut teori,perubahan abnormalitas epitel skuamosa bermula di daerah =ona transformasiyaitu pada saat terjadi proses metaplasia skuamosa. /edangkan abnormalitaspada adenokarsinoma merupakan kelanjutan proses abnormalitas epitel

kolumner glanduler. Banyak ahli kolposkopi berpendapat bahwa baik *I/maupun adenokarsinoma invasif biasanya tidak memberikan gambarankolposkopi yang spesifik sehingga sering sulit sekali didiagnosis (se"arakolposkopi). >idak jarang diagnosis kolposkopi adalah karsinoma skuamosa,ternyata hasil patologi anatomi menunjukkan suatu adeno karsinoma.Beberapa ahli kolposkopi mengemukakan bahwa gambaran aceto!hite yangnyata pada sekelompok vili epitel kolumner dapat menjadi petunjuk akan adanyasuatu *I/. /edangkan gambaran kolposkopi pada adenokarsinoma invasif seperti juga halnya karsinoma skuamosa invasif, selain ditemukan gambaranaceto!hite yang keras pada sekelompok vili epitel kolumner yang bergerombol(vili yang saling melekat satu sama lain sehingga kadang kadang menyerupai

papiloma yang e@ofitik), dan area ulseratif, dan dapat pula ditemukan gambaranpembuluh darah atipik.Dalam hal *I/ dan adenokarsinoma invasif, tes #ap lebih sensitif dibandingkandengan pemeriksaan kolposkopi.Ueki , seorang ahli kolposkopi yang meneliti se"ara mendalam mengenaigambaran kolposkopi pada adenokarsinoma serviks, membagi adenokarsinomaserviks dari sudut histologik se"ara garis besar sebagai berikut+

. *denokarsinoma 7sejati8 (true adeno"ar"inoma)+. .Berdiferensiasi baik

. . . tipe papiler

. . . tipe tubuler

. .Berdiferensiasi buruk. *denoskuamosa karsinoma. Karsinoma sel jernih ("lear "ell).

Berdasarkan gambaran klinik dan kolposkopi 7true adeno"ar"inoma8 dibagimenjadi +

. *denokarsinoma tipikal, dengan mukus yang normal.

. *denokarsinoma dengan mukus yang berlebihan (hipersekresi).>anpa kolposkop akan sangat sulit menegakkan diagosis adenokarsinoma tipehipersekresi, karena serviks biasanya tertutup oleh mukus yang kental danberlebihan.Aenurut Ueki ada $ gambaran kolposkopi yang khas pada adenokarsinomaserviks+

. 3ambaran papiler.

. 3ambaran menyerupai =ona transformasi

. 3ambaran pembuluh darah atipik-. 3ambaran menyerupai granulasi$. 3ambaran menyerupai jala.

/eperti telah diterangkan diatas bahwa tes #ap jauh lebih sensitif dibandingkandengan kolposkopi untuk deteksi dini neoplasia glanduler serviks. 1adi bila

$


7/7

seorang ahli obstetri ginekologi mengambil smea r untuk tes #ap harusdiusahakan agar komponen endoserviks terambil. !al ini dapat dilakukan bilapengambilan smea r menggunakan cytobrush dan spatula "yre . >erambil atautidaknya komponen endoserviks akan diketahui dari jawaban tes #ap, terutamabila jawaban tes #ap menggunakan sistem Bethesda. Dengan demikian jelas

bahwa dengan melakukan tes pap dan kolposkopi se"ara sekaligus, sensitifitasdan spesifisitas deteksi dini karsinoma serviks invasif dini akan sangatmeningkat.

Penu!u%

Dari tulisan diatas jelas bahwa makin hari pengetahuan tentang kolposkopisudah merupakan suatu keharusan ("onditio sine uanon) bagi seorang dokter spesialis obstetri ginekologi. >anpa menguasai kolposkopi seorang spesialis

obstetri ginekologi tidak akan mungkin menindak lanjuti hasil tes #ap abnormal.>anpa kolposkop tidak mungkin melakukan 7see and treat8. >anpa kolposkoptidak mungkin melakukan biopsi yang tepat. >anpa kolposkop tindakan konisasiyang tidak perlu akan meningkat. >anpa kolposkop akan sulit dihindariundertreatment atau overtreatment . 0ebih % lebih bila kita berbi"ara 7downstaging8 dalam rangka menurunkan insidens kanker serviks se"ara nasional./ebagai penutup penulis ingin mengingatkan sejak sekarang bahwa denganmakin berkembangnya pengetahuan masyarakat, makin meningkatnya peranasuransi kesehatan, makin banyaknya lulusan fakultas hukum dan dengandiberlakukannya undang undang nomor 5 tahun 999 tentang perlindungankonsumen, maka tidak lama lagi akan mulai ada kasus akibat negatif palsu

positif palsu tes #ap yang diajukan ke pengadilan. Beberapa rumah sakit sudahmulai menganjurkan agar dokter dokter yang bekerja di rumah sakit tersebutmengambil polis asuransi profesi.

Da !ar Pus!aka)

. Ueki A. ?ervi"al *deno"ar"inoma+ * ?olpos"opi" *tlas. Ishiyaku 2uro *meri"a, In". /t.0ouis % >okyo, 95$.

. *nderson A?, 1ordan 1*, Aorse *E, /harp ;. * >e@t and *tlas of Integrated?olpos"opy. ?hapman F !all Aedi"al. 0ondon % okyo %Aelbourne % Aadras, 99 .

. Burghardt 2. ?olpos"opy ?ervi"al #athology % >e@tbook and *tlas. 3eorg>hieme Herlag. /tuttgart %

contoh mfp

Documents

Transcript of contoh mfp