CONTOH LAPORAN KASUS

Deskripsi

IDENTITAS

Nama penderita           : MYS

Umur                           : 8 tahun

Jenis kelamin               : Laki-laki

Pekerjaan                     : Pelajar

Alamat                          : Br. Kecag Palung, Seraya Tengah 

Masuk RS                   : 20 Agustus 2011

Seorang anak laki-laki, dengan inisial MYS, berumur delapan tahun, datang ke UGD RSUP

Sanglah, keluhan utama tidak sadarkan diri. Pasien datang dalam keadaan tidak sadar setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas lebih kurang dua jam sebelum masuk Rumah Sakit. Ada riwayat

muntah. Kejadiannya pasien menyeberang lalu lintas lalu ditabrak sepeda motor, penegndara

sepeda motor melarikan diri. Peristiwa tersebut terjadi pada tanggal 20 Agustus 2011 sekitar pukul

20.30 Wita. Telah dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 20 Agustus 2011 pada pukul 20.40 

WITA dengan hasil :

Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik Status Generalis

1.      Pakaian : pasien datang berpakaian baju kaos lengan pendek berwarna hijau, dan celana

pendek berwarna putih dan merah.

2.      GCS : E2V2M5

3.      Tekanan Darah : 90/70 mmHg

4.      Nadi : 130x/menit

5.      Respirasi : 28x/menit

6.      Mata : injury orbita dekstra, conjungtival hyperemia positif

7.      Hidung : dalam batas normal

8.      Mulut : dalam batas normal

9.      Telinga : dalam batas normal

10.  Thorax : dalam batas normal

11.  Abdomen : dalam batas normal

12.  Kemaluan : tidak dievaluasi

13.  Anus : tidak dievaluasi  

Pemeriksaan Mata

Pemeriksaan Laboratorium

20 Agustus 2011

WBC               : 25,5 (5-10 ribu u/l)

RBC                : 4,45 (4,5-5,5 juta/ul)

Hb                   : 12,0 gr/dl (13-16 g/dl)

Hct                  : 35,8 (40-54 %)

PLT                 : 739 (150-400 ribu/ul)

SGOT              : 30,5 (5-40 u/l)

SGPT              : 16,0 (5-41 u/l)

Alb                  : 4,41 (3,8-5,0 gr%)

BUN               : 11,0 (15-40 mg/dl)

SC                   : 0,42 (0,5-1,5 mg/dl)

GDS                : 165 mg/dl (70-200 mg/dl)

Na                   : 143 (135-145 meq/L)

K                     : 3.15 (3,5-5,1 meq/L)

Masalah           :

SSP     : Cedera Kepala Sedang dan Brain Swelling, GCS E2V2M5 Leukositosis Anastesi Pasien

merupakan pasien dengan resiko tinggi untuk dilakukan tindakan. Bila tindakan urgent/cito maka

akan kami bantu untuk tindakan anastesi dengan resiko tinggi. Mohon KIE keluarga, lengkapi puasa

dilanjutkan sampai dengan tindakan dilanjutkan.

Sumber:

http://theherijournals.blogspot.co.id/2013/01/kecelakaan-lalu-lintas.html