No RM.00866593

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: 004/IX/FOR/2014

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Purwokerto melalui suratnya tanggal 2 Agustus 2014 Nomor Polisi R/001/IX/2014/Reskrim yang ditanda tangani oleh Aji Pangestu, Pangkat AKP, NRP 198630200156 dan diterima tanggal 2 Agustus 2014, jam 14.40 WIB, maka dengan ini saya dr. David Santoso sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 2 Agustus 2014, jam 14.40 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Turyanto, usia 60 tahun, jenis laki-laki, agama Islam, alamat Tunjungmui RT 3 RW 18, Karang Moncol, Purbalingga, mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor.----------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:---------------------------

Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------

b. Umur : Enam puluh tahun---------------------------------------------------------------------------

a. Kronologis : Sekitar pukul 10.00 wib pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor di daerah Wangon. Pasien membonceng saudaranya menuju Majenang. Saat mengendarai sepeda motor tiba-tiba ada motor dari arah berlawanan dan menabrak motor yang dikendarai pasien. Kemudian pasien langsung dibawa ke Puskesmas Wangon dan diberikan penjahitan luka dan diberi obat. Kemudian pasien mengantar saudaranya yang dirujuk ke RSMS sekitar pukul 14.40 WIB. Saat di RSMS pasien merasakan kalau kakinya sangat sakit dan sulit digerakkan.---------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 2 Agustus 2014:------------------------------------

Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kesadaran : Composmentis (E4M6V4)---------------------------------------------------------

b. Denyut nadi : sembilan puluh dua kali per menit---------------------------------------

c. Pernafasan : Dua puluh kali per menit------------------------------------------------

d. Tekanan darah : Seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa ---------------------

e. Suhu : Tiga puluh enam derajat celsius----------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Daerah berambut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------

Wajah : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------

Mata : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------

Hidung : Tidak terdapat tanda truma tajam maupun tumpul ---------------------------------

Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------

Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------

2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------------

3. Bahu : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul---------------------------------------

Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul--------------------------

Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-----------------------------

4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------------

5. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ------------------------------6. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------.

7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------------- 8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------

Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------- Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ----------------------------- Anggota gerak bawah : Terdapat luka yang sudah dijahit sekitar 6 jahitan di lutut sebelah kanan, ukuran panjang 6 cm, batas tidak tegas, warna merah-----------------------

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan.KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki bernama Turyanto, enam puluh tahun, warna kulit sawo matang, terdapat sebuah luka yang sudah dijahit pada lutut sebelah kanan. Luka tersebut menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan/aktifitas dan dapat mengancam nyawa. ----------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Purwokerto, 2 Agustus 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr. David SantosoNIP.G4A013076

Lampiran