Mutiara kesuma ningrum 1102010196 Prissilma tania jonardi 1102010221

Laporan jaga 1

Status pasienIdentitas Pasien Nama: Tn. Johannis ZenUsia: 76 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Jati Sari no. 22 Rt/Rw 04/08 kelurahan jati sariNO. RM: 2010-226038Tanggal Pemeriksaan: 06 Januari 2015

anamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa

Keluhan utama : Nyeri dada kiri

Keluhan tambahan : sesak napas, berkeringat dingin, sering buang air kecil, mual

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan nyeri dada kiri yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku nyeri dada disertai sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti di tusuk-tusuk dan tidak menjalar. Pasien mengaku tidak terdapat batuk. Pasien mengeluh berkeringat dingin. Pasien juga mengaku buang air kecil lebih sering dari biasanya. Terdapat mual namun tidak ada muntah. Riwayat hipertensi diakui pasien, namun sudah 2 tahun pasien tidak kontrol dan meminum obat.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat Alergi Obat ( - )Riwayat Asma ( - )Riwayat Diabetes Melitus ( - )Riwayat Hipertensi ( + )

Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit diabetes mellitus (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat penyakit jantung (-)

Status generalisKeadaan Umum: BaikKesadaran Umum: ComposmentisGizi: BaikTekanan Darah: 170/100 mmHgNadi : 64 x/ menit, frekuensi teraturPernafasan: 20x/ menit Suhu: 36 derajat C

Pemeriksaan fisikKepala Bentuk: normochepal Posisi: simetris

Mata Exophthalmus: Tidak ada Enopthalmus: Tidak ada Edema kelopak : Tidak ada Konjungtiva anemi: -/- Sklera ikterik: -/-

Telinga Pendengaran: Baik Darah & cairan: Tidak ditemukan

Mulut Trismus : Tidak ada Faring: Dalam batas normal Lidah: Lidah tidak kotor, tidak deviasi Uvula: Letak ditengah, tidak deviasi Tonsil: T1-T1Leher Trakea: Tidak deviasi Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran

Paru-paruInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis kanan kiri, tidak terlihat luka, kulit kemerahan atau penonjolanPalpasi: Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh lapang paru, Fremitus taktil dan vocal statis dan dinamis kanan kiri.Perkusi: Terdengar sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi: Iktus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistraPalpasi: Iktus cordis terabaPerkusi: Batas jantung normalBatas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis dextraBatas jantung kiri di ICS 5 linea midclavikula sinistraBatas pinggang jantung di ICS 3 linea sternalis sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)

AbdomenInspeksi: DatarAuskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi: Timpani pada seluruh kuadranPalpasi: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar tidak membesar, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba membesar. Refleks hepato jugular (-)

EkstremitasAkral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiriUdem negatif pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Laboratorium ( 6 Januari 2015 )

HematologiHemoglobin-Hematokrit-Leukosit-Trombosit-Kimia Klinik-CK-MB- Troponin T-

EKG ( Elektrokardiogram )

Diagnosis Kerja: Atypical Chest Pain + Hipertensi Grade IIPemeriksaan Anjuran : - Ekokardiografi

tatalAKSANATatalaksana Di IGD :Isosorbid dinitrat 5 mg 1 tabAspillet 60 mg 1 tabIUFD RA 10 jam

Jawaban Konsul Konsul dr Bambang Sp Jp - Aspillet 1 x 60 mg- vaclo 1 x 25 mg - simvastatin 1 x 25 mg - ISDN 3 x 5 mg - cek kolesterol, bila bagus berikan - arixtra 1 x 2,5 mg candesartan 1 x 8 mg

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonamAd functionam : dubia ad malamAd sanationam : dubia ad malam