Samarinda, 2014

K e p a d a

Perihal : Penyesuaian Ijazah Yth, Gubernur Kalimantan TimurUp. Kepala BKD Prov. KaltimDi

Samarinda.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :NIP :Pangkat/Golongan :Tempat, tanggal lahir :Unit Kerja :Alamat Rumah :Ijazah yang disesuaikan :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2014, sebagai bahan pertimbangan terlampir saya sampaikan :

1. Foto kopi ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan terakreditasi;

2. Foto kopi Surat Penetapan sebagai PNS Ijin Belajar (kecuali yang berasal dari Tenaga Honorer)

3. Surat pernyataan yang memuat tentang : Tidak sedang dalam proses hukuman disiplin atau sedang menjalani hukuman disiplin; Tidak sedang dalam proses dan atau diberhentikan dari jabatan negeri; Tidak dalam proses dan atau sedang diberberhentikan sementara dari jabatan negeri; Tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan negara; Tidak sedang mengajukan upaya administratif sebagai akibat penjatuhan hukuman

disiplin.4. Surat Rekomendasi dari atasan langsung dan diketahui oleh Pimpinan SKPD bahwa

pelamar adalah PNS yang memiliki integritas, kecakapan dan disiplin dalam melaksanakan tugas hingga saat pelamaran serta memiliki potensi yang memadai untuk dikembangkan;

5. Foto kopi Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah yang telah dilegalisasi6. Melampirkan uraian tugas jabatan sesuai dengan ijazah yang akan diikutsertakan dalam Ujian

Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah..

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak menyetujui permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat sayaPelamar,

……………………………NIP…………………………………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa PNS tersebut dibawah ini sampai dengan saat ini

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

1. Tidak sedang dalam proses hukuman disiplin atau sedang menjalani hukuman disiplin;2. Tidak sedang dalam proses dan atau diberhentikan dari jabatan negeri;3. Tidak dalam proses dan atau sedang diberberhentikan sementara dari jabatan negeri;4. Tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan negara;5. Tidak sedang mengajukan upaya administratif sebagai akibat penjatuhan hukuman disiplin.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi PNS dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2014.

Samarinda, 2014

Yang membuat pernyataan

……………………………NIP…………………………………………

SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Bahwa saya selaku atasan langsung dari PNS tersebut dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah seorang PNS yang memiliki integritas, kecakapan dan disiplin dalam melaksanakan tugas hingga saat pelamaran, serta memiliki potensi yang memadai untuk dikembangkan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah bagi PNS dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2014.

Samarinda, …………………….

MengetahuiKepala SKPD

…………………………………….NIP. ……………………………………….

Yang merekomendasikanAtasan Langsung

…………………………………….NIP. ……………………………………….