8/18/2019 Contoh kuesioner anak

1/11

Contoh kuesioner anak 

IDENTITAS

1. Kelompok umur 

a. 16 tahun

2. Jenis kelamin

a. Laki-laki b. Perempuan

3. !ama

a. "slam b. Kristen Katolik c. Kristen Protestan #. $u#ha

%. &uku

a. Ja'a b. (ela)u c. $atak #. (inan! e. Karo *. Lain-lain

+. ,in!kat Pen#i#ikan

a. ,i#ak sekolah b. (asih sekolah c. Putus sekolah

6. Perka'inan ran! ,ua

a. Ka'in b. Jan#a)ah menin!!al/ c. 0an#aCerai/

#. u#a"bu menin!!al/ e. u#acerai/

. Jumlah &au#ara Kan#un!

a. < #ari 3 b. 3-+ c. > #ari +

STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

2/11

1. Jenis Peker0aan )ah

a. $uruh b. Pe#a!an! c. ,ukan! ban!unan #. &upir an!kot e. Lain-lain

2. Jenis Peker0aan "bu

a. $uruh b. Pe#a!an! c. Pembantu rumah tan!!a #. Lain-lain

3. rekuensi ran! ,ua Pulan! Kerumah

a. &etiap hari pulan! kerumah b. &emin!!u 3 kali c. sebulan 1 kali #.Lain-lain

%. ,in!kat Pen#apatan ran! ,ua

a. < #ari 244.444 5 bulan b. 244.444-+44.444 5 bulan c. +44.444-1.444.444 5

 bulan #. > #ari 1.444.444 5 bulan

+. Kebutuhan (akan 3&ehari &etiap 7arin)a

a. 8a b. ,i#ak  

6. (enu 8an! ihi#an!kan i umah

a. :asi; #a!in!5a)am #an sa)ur b. :asi; ikan; #an sa)ur 

c. nasi; tempe5 tahu #an sa)ur #. Lain-lain

. Kepemilikan Pakaian ntuk i!unakan &ehari-7ari

a. Cukup b. ,i#ak cukup

=. Kepemilikan Kamar &en#iri irumah

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

3/11

a. 8a b. ,i#ak  

9. $erba!i Kamar en!an &au#ara

a. 8a b. ,i#ak  

14. Jumlah ran! 8an! ,i#ur alam &atu Kamar 

a. 2 oran! b. 3 oran! c. % oran! #. Lainn)a

11. Jumlah &au#ara alam Keluar!a 8an! (asih &ekolah

a. (asih sekolah semua b. ,i#ak sekolah

c. #a )an! sekolah #an a#a )an! ti#ak 

12. Jumlah &au#ara 8an! ,i#ak &ekolah

a. 1-2 oran! b. 2-3 oran! c. Lebih #ari 3 oran!

13. Jumlah &au#ara 8an! (asih &ekolah

a. 1-2 oran! b. 2-3 oran! c. Lebih #ari 3 oran!

1%. ,in!kat Pen#i#ikan )ah

a. ,i#ak &ekolah b. ,i#ak tamat & c. & #. &(P e. &(

*. Per!uruan tin!!i

1+. ,in!kat Pen#i#ikan "bu

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

4/11

 b. ,i#ak &ekolah b. ,i#ak tamat & c. & #. &(P e. &(

*. Per!uruan tin!!i

16. Perhatian ran!tua ,erha#ap espon#en

a. Perhatian b. (asih kuran! c. ,i#ak perhatian

1. turan 8an! 7arus ipenuhi leh &eluruh n!!ota Keluar!a

a. #a b. ,i#ak a#a

1=. 8an! $erperan alam (embuat turan

a. )ah b. "bu c. ban!5 kakak #. &emua an!!ota keluar!a

19. #an)a &anksi 8an! iberikan

a. #a b. ,i#ak a#a

24. $entuk &anksi

a. imarahi b. ipukul c. Lain-lain

21. (embicarakan (asalah Keluar!a &ecara $ersama-&ama en!an n!!ota Keluar!a

Lainn)a

a. ,i#ak pernah b. Pernah

22. rekuensi ran!tua $erten!kar iha#apan n!!ota Keluar!a

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

5/11

a. ,i#ak pernah b. Pernah

23. espon Ketika ran!tua $erten!kar 

a. iam sa0a b. (elerai c. Per!i #. Lain-lain

2%. rekuensi (embicarakan (asalah &ehari-7ari en!an ban!5Kakak tau #ik-#ik 

a. Pernah b. ,i#ak pernah

2+. (asalah 8an! $iasa ibicarakan en!an ban!5Kakak tau #ik-#ik 

a. ,eman bermain b. Pacar c. &ekolah #. Lain-lain

26. rekuensi Perten!karan en!an ban!5Kakak tau #ik-#ik 

a. Pernah b. ,i#ak pernah

2. (asalah 8an! (embuat Perten!karan en!an ban!5Kakak tau #ik-#ik 

a. Pemba!ian tu!as rumah b. (asalah uan! c. Lain-lain

2=. Cara (en)elesaikan (asalah

a. (inta maa* b. ibiarkan sa0a c. (inta bantuan oran!tua #. Lain-lain

29. rekuensi $ermain $ersama en!an &esama nak Pen!emis

a. &erin! b. Jaran! c. ,i#ak pernah

34. $erten!kar en!an nak Pen!emis 8an! Lain

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

6/11

a. Pernah b. ,i#ak pernah

31. (asalah 8an! (embuat $erten!kar en!an nak Pen!emis Lainn)a

a. Pemba!ian lahan tempat ker0a b. (asalah uan! c. Lain-lain

32. Cara (en)elesaikan (asalah en!an nak Pen!emis 8an! Lain

a. amai b. (inta maa* c. Campur tan!an pihak lain #. ,in!!al

sa0a e. ,i#ak a#a pen)elesaiann)a

33. iminta an! en!an ran! e'asa

a. Pernah b. ,i#ak pernah

3%. &elalu (emberikan an! &etiap iminta

a. 8a b. ,i#ak  

3+. Konsekuensi 8an! iterima Jika ,i#ak (emberikan an!

a. (emukul a#ik b. (emarahi a#ik c. ,etao #ipaksa untuk memberi uan!

#. itin!!al 1 sa0a

36. ran! e'asa (elakukan Kekerasan ,erha#ap #ik 

a. Pernah b. ,i#ak pernah

3. Kekerasan 8an! ilakukan

a. Kekerasan *isik #ipukul; #iten#an!; #itampar; #ll/

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

7/11

 b. Kekerasan psikis #imarahi; #ihina; #ll/

c. Kekerasan seksual #iso#omi; #iperkosa/

3=. Cara Pen)elesaian

a. (elapor pa#a oran! tua

 b. (elapor pa#a polisi

c. (elapor pa#a oran! #e'asa lainn)a

#. i#iamkan sa0a

39. (emiliki ,eman iluar nak Pen!emis

a. 8a b. ,i#ak 

%4. rekuensi $ermain en!an nak iluar nak Pen!emis

a. &erin! b. ,i#ak pernah

ANAK PENGEMIS

1. Lama (en0a#i nak Pen!emis

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

8/11

a. Kuran! #ari 1 tahun

 b. 1-2 tahun

c. Lebih #ari 3 tahun

2. sal ari Kota K" Jakarta

a. 8a

 b. ,i#ak 

3. sal ari Luar Kota K" Jakarta

a. ,an!eran! c. $ekasi

 b. epok #. $o!or 

%. ktiitas 8an! ilakukan

a. 1 peker0aan b. 2-3 peker0aan c. >3 peker0aan

+. entan! ?aktu $era#a i Jalanan

a. Kuran! #ari %0am5hari

 b. %-9 0am5hari

c. Lebih #ari 90am5hari

6. lasan (elakukan ktiitas i Jalanan

a. 7an)a untuk bermain

 b. &elain bermain untuk mencari uan!

c. &epenuhn)a untuk mencari uan!

. 8an! (en)uruh5(en!a0ak $era#a an $eker0a i Jalanan

a. ran! tua

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

9/11

 b. Kakak5 aban!

c. ,eman

#. ,i#ak a#a

=. Lokasi ,empat (elakukan ktiitas

a. 1 tempat b. 2-3 tempat c. >3 tempat

9. ,empat ,in!!al &elama $era#a i Jalanan

a. umah oran! tua c. Kost

 b. umah sin!!ah #. 0alanan

14. (en)etor &e0umlah an! Kepa#a &eseoran!

a. 8a b. ,i#ak  

11. Kepa#a &iapa (en)etor an!

a. ran! tua

 b. ban!

c. Preman setempat

#. nak pen!emis )an! lebih besar 

e. ,eman

*. Lainn)a

12. Jumlah an! 8an! iberikan

a. iba'ah p.14.444 b. p.14.444 - p.34.444

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

10/11

c. p.34.444 @ p.+4.444

#. iatas p.+4.444

13. Pen#apatan Per 7arin)a

a. iba'ah p.14.444

 b. p.14.444 @ p.2+.444

c. p.2+.444 @ p.+4.444

#. iatas p.+4.444

1%. Pen!!unaan an! Pen!hasilan

a. ntuk #iri sen#iri

 b. $erba!i #en!an teman-teman

c. ntuk membantu keluar!a

#. Lainn)a

1+. (en!elem

a. 8a b. ,i#ak  

16. lasan (en!elem

a. ia0ak ka'an

 b. &upa)a ilusi

c. Lainn)a

1. rekuensi (en!elem

a. &etiap hari

 b. &emin!!u 3 kalic. Ka#an!-ka#an!

8/18/2019 Contoh kuesioner anak

11/11

1=. Pen!!unaan bat-batan

a. 8a b. ,i#ak  

19. Jenis bat 8an! i!unakan

a. istro b. ,hree c. Lainn)a

24. lasan Pen!!unaan bat-batan

a. ia0ak ka'an

 b. &upa)a bisa ilusi

c. Lainn)a

21. rekuensi Pen!!unaan bat-batan

a. &etiap hari

 b. &emin!!u 3 kali

c. Ka#an!-ka#an!