CONTOH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANANKasus I :Nama Rumah Sakit NOMOR RM : 23 07 26

N A M A : Ny. S

UMUR : 26 tahun

JENIS KELAMIN : Perempuan

PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Tanggal masuk dirawat : 14 Juli 2005Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2005

Dokter yang merawat :BIDAN / Perawat primer

Cara masuk : IRJ Unit Emergensi

Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin

A1

DATA SUBYEKTIFKELUHAN UTAMA : mules-mules sejak 6 jam yll, lendir darah +, gerak janin +

2 Riwayat MenstruasiUmur menarrche : 14 th, lamanya haid 4 hari, jumlah darah haid 3 x ganti pembalutHaid terakhir : 11 - 10 – 04, perkiraan partus 18 – 7 - 05 Dismenorroe : spoting menorragia, metrorhagia pre menstruasi syndrome

3

4

Riwayat perkawinan : ya kawin 1 kali, Kawin 1 umur 20 th, dengan suami 1 25 th, ke II - th

Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang laluG 2 P 1 A o HIDUP 1NO Tgl.Tahun

PartusTempatPartus

UmurHamil

JenisPersalinan

PenolongPersalinan

Penyulit AnakKel / BB

KeadaanAnak Sek

1 2000 RB aterm spontan bidan - 3000 gr

sehat

2 Ini

3

4

5

5 Riwayat Hamil ini :Hamil muda mual muntah perdarahan lain-lain : TT I

Hamil tua pusing sakit kepala perdarahan lain-lain : TT II6 Riwayat penyakit yang lalu/Operasi

- Pernah dirawat : ………………………………., Kapan………………….Dimana ………………………….- Pernah dioperasi ………………………………, kapan………………….Dimana …………………………..

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit Kanker penyakit hati Hipertensi DM penyakit ginjal penyakit jiwa

Kelainan bawaan hamil kembar TBC Epilepsi Alergi8 Riwayat Gynekologi

Infetilitas infeksi virus PMS Cervisitis cronis Endometriosis Myoma

Plip servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan9 Riwayat keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : Suntik Depo 3 bulan Lama : 2 tahunKomplikasi dari KB perdarahan P I D / Radang Panggul

10 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / PsikososialPola makan : 3 kali/hari ; Pola Minum : cc/hari ; Alkohol Obat-obatan/jamu KopiPola Eliminasi : BAK : cc/hari ; warna : ; BAK terakhir jam …… BAB : kali/hari ; karakteristik : ; BAB terakhir jam ……Pola Istirahat : Tidur: jam/hari : Tidur terakhir jam ……….Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ………………………………………………………. Social support dari : Suami; Orang tua; Mertua; Keluarga lain

B1

DATA OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan umumKeadaan Umum ; baik kesadaran: CM Berat badan Tinggi badan: 58 kg/ 158 cmTekanan darah : 120/80 mmHg, nadi: 84 x/mnt, Suhu: 36,5 oC, Pernafasan: 16 x/mnt

2 Pemeriksaan FisikMata : Pandangan kabur Adanya pemandangan dua

Slerai cleric Conjungtiva Pucat

Dada dan Axylla Mamae symetris /asimetris Areola Hiperpigmentasi

Puting susu menonjol Tumor Kolostrum (+)

Ekstremitas Tungkai symetris / asimetris Edema +/- Reflek + / -

Sistem Kardio Dyspneu Orthopneu Thacypneu Wheezing Batuk

Sputum Batuk darah Nyeri dada Keringat malam3 Pemeriksaan khusus dan nifas

a. ObstetricAbdomenInspeksi Membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena Linea alaba

Linea Nigra Striae livide Striae albican luka bekas operasi lain-lain

Palpasi TFU : 30 cm ; Let Punggung : Puka/puki; Presentasi : kep/bo U Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perutTaksiran berat janin 2950 gram…………………………………………………Aus kultasi : DJJ 148 x / mnt teratur tidak teraturBagian terendah ……………………/sHis / kontraksi 3 x 10’45’’ mnt teratur tidak teratur

b. GynekologiAno GenitalInpeksi : Pengeluaran per Vulva Darah Lendir Air ketubanInspekulo : vagina ………………………….portio……………………………………………………..Vaginal toucher: portio tipis lunak 8 cm, ketuban (+), kep H.II.IIIKesan panggul …………………………………………………………………………………………..Imbang feto pelvic: baik

c. Nifas :Fut ………………………………………Contraksi ut : …………………….Lochea…………………Luka Jalan Lahir …………………………………………………………………………………………

4 Pemeriksaan PenunjangDarah Hb 11 gr% Ht…………………………….Urine Protein (-)CTG : janin reaktif USG………………………………

5 DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAHG2 P1 A0 H 39-40 mg + inpartu kala I aktifJanin tunggal hidup pres kep dalam rahim

6 PENATALAKSANAAN Observasi his setiap ½ jam Observasi DJJ setiap ½ jam Kosongkan kandung kemih bila perlu Bersihkan daerah vagina Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri Beri support fisik dan mental Beri infromasi proses dan kemajuan persalinan Fasilitasi klien untuk mengungkapkan perasaannya

Jakarta, 14 Juli 2005Bidan,

(Bd. Arifah)

2

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. S NO. RM : 23 07 26 PAV :

UMUR : 26 th JK : P TANGGAL : 14 Juli 2005 KELAS :

TANGGAL/ JAM

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN(S O A P)

NAMA & PARAF

Jam 12.00 G2P1A0 H aterm + inpartu kala I aktif

S : Mules sering, ibu ingin meneranO : His kuat 4 x 10’55’’, BJJ 158 x/mnt Anus/ vulva membuka, perineum menonjol, lendir

darah bertambah banyak. PD: pembukaan lengkap, ketuban menonjol, kepala Hd. III U

A : Partus kala IIP :

1. Menganjurkan untuk didampingi ole keluarga/suami

2. Mengajarkan cara meneran3. Melakukan pemecahan ketuban, warna jernih4. Memimpin meneran, bayi lahir spontan jam

12.20 jenis segera menangis klem dan potong tali pusat (hangatkan)

5. Bayi segera disusukan

Jam 12.25 Partus kala III S : Inu merasa lelah, perut terasa mulesO : TD 110/80 mmHg, N 88 x/mntKontraksi uterus baik, tampak tali pusat di vagina darah mengalirA : Partus kala IIIP :

1. Memberikan oxytocin 10 UI intramusculer2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali,

placenta lahir spontan lengkap jam 12.303. Melakukan masase uterus

Jam 12.45 Partus kala IV S : Ibu merasa lelah tetapi senangO : TD 110/70 mmHg, N 80 x.mnt, kontraksi uterus baik, TFU: 2 jr dibawah pusat, perineum utuh, perdarahan dalam batas normalA : Partus kala IVP :

1. Mengukur TTV: Sh 36,6 oC, N 84 x/mnt, TD 120/80 mmHg

2. Memeriksa kontraksi uterus, perdarahan, TFU: 2 jr bpusat

3. Memberikan nutrisi yang cukup

3