CONTOH KASUS

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

"DENGAN BENDUNGAN PAYUDARA”

NO. REGISTER : 17333250

MASUK RS TANGGAL,JAM : 23 November 2010, jam 08.00 WITA

DIRAWAT DI RUANG : Melati 2, Rumah Bersalin Stikes Mataram

Biodata Ibu Nama : Ny. Talita Umur : 21 Tahun Agama : IslamSuku / bangsa : Cina / Indonesia Pendidikan : S1 EkonomiPekerjaan :Dosen Alamat : Jln. pahlawan No. 10, Mataram NTB Biodata Suami Nama : Tn. Hendri Umur : 30 Tahun Agama : IslamSuku / bangsa : Cina / IndonesiaPendidikan : S2 Ekonomi Pekerjaan : Dosen Alamat : Jln. Pahlawan No.10 Mataram NTB

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Keluhan utama

Ibu mengatakan kalau ASInya tidak keluar banyak, tetapi keluarnya hanya sedikit sejak

setelah melahirkan, terasa tegang dan nyeri.

2.      Riwayat Perkawinan

Kawin satu kali. Kawin pertama umur 23 tahun, dengan suami sekarang 2 tahun.

3.      Riwayat menstruasi

Menarche umur 12 tahun. Siklus 30 hari. Teratur. Lama 5 – 7 hari. Sifat darah : encer. Bau

khas flour albus tidak ada.Dismenorroe tidak ada.

4.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Po Abo Aho

5.      Riwayat Kesehatan

a.    Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita :

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi,

DM, jantung, TBC.

b.   Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga:

Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada yang pernah dan sedang menderita penyakit berat

seperti hipertensi, DM, jantung, TBC.

6.      Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir

  Masa kehamilan : 40 minggu

  Tempat persalinan : RB Stikes Mataram

  Penolong : Bidan

  Jenis persalinan : Spontan

  Komplikasi : Tidak ada

  Plasenta : Lengkap

•      Lahir : Spontan

•      Ukuran / berat : 20x20 cm , berat 4,7 gram

•      Tali pusat : Panjang 4,8 cm,

•      Insersio : Sentralis

•      Kelainan : Tidak ada

  Perineum : Utuh

  Perdarahan

•      Kala I : 2,5 cc

•      Kala II : 11 cc

•      Kala III : 50 cc

•      Kala IV : 50 cc

  Lama persalinan

•      Kala I : 6 jam

•      Kala II : 15 menit

•      Kala III : 10 menit

•      Kala IV : 2 jam

7.      Keadaan bayi baru lahir

  Lahir : Tgl 18 November 2010, jam 19.00

  Masa gestasi : 40 minggu

  BB / PB lahir : 3400 gram / 47,5 cm

  Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit / 10 menit / 2 jam : 8 / 8 / 9 / 10

  Cacat bawaan : Tidak ada

  Rawat gabung : Ya

8.      Riwayat post partum

a.       Ambulasi

Satu jam postpartum ibu sudah bisa miring dan duduk.Ibu mulai turun dari tempat tidur 1 ½

jam postpartum

b.      Pola makan

3X sehari, jenis : nasi, sayur,lauk.

c.    Pola tidur

Siang 1 – 2 jam, malam 7 jam. Malam sering terbangun untuk meneteki dan mengganti

popok bayi.

d.   Aktivitas

Sehari – hari ibu merawat bayinya dibantu orang tua dan suaminya.

e.    Personal hygiene

Ibu mandi 2 X sehari, membersihkan genetalia sehabis BAK dan BAB, mengganti pembalut

4 X sehari atau apabila sudah penuh.

Pakaian dalam yang digunakan berbahan katun.

f.    Pola eliminasi

BAB : 1 X sehari, tidak ada keluhan

BAK : 6 – 7 X sehari

g.   Pengalaman menyususi belum ada

Ibu mendapat informasi dari bidan setelah melahirkan dan pengalaman orang tuanya.

h.   Pengalaman waktu melahirkan belum ada.

Ibu menggangap proses persalinannya cukup mudah, tidak seperti gambaran ibu sebelumnya.

i.     Pendapat ibu tentang bayinya :

Ibu sangat bahagai merawat bayinya sendiri, meskipun sekarang pola tidurnya berubah dan

sering bangun untuk meneteki.

j.     Lokasi ketidaknyamanan :

Payudara, ibu merasa payudaranya tegang, penuh, nyeri raba dan nyeri tekan.

9.      Keadaan PsikoSosial Spiritual

a.       Kelahiran ini : Diinginkan

b.      Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya:

Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya.

Ibu mengaku menikmati peran barunya menjadi seorang ibu, dibantu orang tua dan suaminya.

c.       Tinggal serumah dengan suami dan orang tuannya

d.      Orang terdekat Ibu : suami

e.       Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya:

Keluarga sangat menyambut gembira kelahiran bayi tersebut dan selalu membantu ibu

merawat bayinya sehari – hari.

f.       Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi

•      Ibu mengatakan masa nifas adalah masa keluarnya darah sehabis melahirkan untuk

mengembalikan rahimnya kembali seperti semula.

Ibu merawat bayinya berpedoman pada konseling bidan dan petujuk dalam buku KIA

g.      Rencana perawatan bayi :

Ibu berencana merawat bayinya sendiri, karena ibu memang tidak bekerja di luar rumah

h.      Keluhan sekarang : Payudara terasa tegang, penuh dan nyeri.

i.        Ibu merasa selalu menyusukan kedua payudaranya setiap bayinya haus, tetapi payudaranya

tetap penuh.

j.        Pertanyaan yang dianjurkan :

Ibu menanyakan apakah cara ibu menyusui selama ini salah, yaitu ibu menyusukan kedua

payudaranya bergantian. Apabila bayi tertidur, ibu menghentikan menyusui. Bagaimana

teknik menyusui yang benar agar payudaranya tidak tegang dan penuh seperti sekarang ini.

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum : baik, kesadaran composmenthis

b.      Status emosional : stabil dan tenang

c.       Tanda vital

-       Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

-       Nadi : 88 kali / menit

-       Pernafasan : 24 kali / menit

-       Suhu : 36,8°C

d.      BB / TB : 59 kg / 160 cm

e.       Kepala dan leher

-          Edema wajah : Tidak ada.

-          Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda

Mulut : Bersih, bibir merah muda, lembab, caries tidak ada.

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid & vena jugularis.

f.       Payudara

-          Bentuk : Simetris, membesar.

-          Benjolan : Tidak teraba.

Payudara teraba tegang dan penuh, nyeri.

-          Puting susu : Menonjol, lemas.

-          Pengeluaran : ASI.

-          Keluhan : Nyeri tekan, ibu jadi takut menyusui.

g.      Abdomen

-          Dinding perut : Dinding supel.

-          Bekas luka : Tidak ada.

-          TFU : Pertengahan antara simfisis dan pusat.

-          Kontraksi uterus : Kuat, uterus teraba keras,TFU sesuai masa postpartum

-          Kandung kemih : Kosong.

h.      Ekstermitas

-          Edema : Tidak ada.

-          Varices : Tidak ada.

-          Refleks patela : + / +

-          Kuku : Panjang dan kotor.

i.        Genetalia luar

-          Edema : Tidak ada.

-          Varices : Tidak ada.

-          Perineum : Utuh, tidak ada bekas luka.

-          Pengeluaran lokhea : Sanguiolenta, merah kecoklatan,cair,khas lokhea.

j.        Anus : Tidak ada hemoriod.

2.      Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan.

C.     ASSESSMENT

1.      Diagnosis Kebidanan

Primipara 25 tahun, postpartum hari kelima, dengan ASI yang sedikit keluar.

2.      Masalah

-          Kurang informasi tentang teknik menyusui yang benar.

-          Kurang informasi tentang bagaimana cara mengeluarkan ASI, jika ASI hanya sedikit keluar.

-          Jari – jari kuku panjang dan kotor.

3.      Kebutuhan

-          Kebutuhan ibu tentang cara menyusui yang benar

-          Cara mengeluarkan ASI jika ASI sedikit keluar

-          Personal higiene.

4.      Diagnosis potensial

ASI yang sedikit keluar potensial terjadi mastitis dan bendungan payudara.

5.      Masalah potensial

-          Kurang informasi tentang teknik menyusui yang benar dan cara mengeluarkan ASI jika ASI

sedikit keluar, potensial menggangu proses laktasi.

-          Jari – jari kuku panjang dan kotor, potensial melukai kulit bayi saat merawat bayi dan

melukai kulit vagina pada saat membersihkan vagina pada waktu BAK dan BAB.

6.      Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien

Mandiri

KIE tentang teknik menyusui yang benar dan cara mengeluarkan ASI jika ASI sedikit keluar.

Kolaborasi

Tidak ada untuk saat ini

Merujuk

Tidak ada untuk saat ini

D.    PLANNING (Terdiri Dari Pendokumentasian Implementasi Dan Evaluasi)

Tanggal 23 November 2010, jam 08.00

1.      Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami bendungan payudara akibat

sekresi ASI yang tidak lancar atau sedikit keluar.

2.      Memberikan KIE tentang bendungan payudara dan cara mengatasinya, yaitu :

•      Mendeteki bayinya sesering mungkin dan mengeluarkan sisa ASI meskipun sedikit dan terasa

nyeri.

•      Melakukan pengompresan dengan air dingin pada payudara untuk mengurangi rasa nyeri.

•      Melakukan masase / pijatan payudara dengan cara memijat searah jarum jam.

•      Menggunakan BH yang menyangga dan pada payudara yang tegang, agar disusukan lebih

sering dan lebih lama.

3.      Memberikan KIE tentang teknik menyusui dan perawatan payudara yang besar

4.      Mengajurkan ibu melakukan kunjungan ulang 3 hari lagi untuk maengetahui perkembangan

kondisi ibu.

   EVALUASI

1. Ibu mengerti penjelasan bahwa dirinya mengalami bendungan payudara.

2. Ibu bisa mengulang kembali penjelasan bidan tentang pengertian, penyebab dan cara

mengatasi bendungan payudara.

3. Ibu bisa mengulang kembali penjelasan bidan tentang teknik menyusui dan perawat

payudara yang besar.

4. Ibu bersedia melakukan kujungan ulang 3 hari lagi, yaitu tanggal 26 november 2010.