contoh kasus

BAB III

PENYAJIAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu 5 Agustus 2015

di ruang VK RSU Abdul Azis Singkawang.

A. ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Usia : 46 tahun

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pendidikan : Tidak Sekolah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat :Dsn Pajilo, Ds. Jahandung, Kec. Monterado, Kab.Bengkayang

MRS :5 Agustus 2015 pk 08.00 WIB

Identitas Suami

Nama : Tn. K

Usia : 51 tahun

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta (Petani)

Alamat :Dsn Pajilo, Ds Jahandung, Kec. Monterado, Kab. Bengkayang

a. Keluhan Utama:

Ari-ari belum lahir setelah melahirkan tanggal 5 Agustus 2015 pukul 03.00 WIB

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien merupakan ibu P6A1M2 datang dengan keluhan ari-ari tidak lahir setelah

melahirkan pada tanggal 5 Agustus 2015 pukul 03.00 WIB disertai perdarahan di

jalan lahir. Pasien melahirkan dibantu oleh dukun kampung. Setelah ari-ari tidak

lahir, pasien dibawa ke Puskesmas pada pukul 07.00 WIB. Di Puskesmas, ari-ari

dicoba untuk dikeluarkan oleh bidan, tetapi tidak berhasil. Pasien di infus dan

diberikan suntikan oksitosin sebanyak 2 ampul, 1 ampul di paha, dan 1 ampul lewat

infus kemudian di rujuk ke RSU Abdul Aziz Singkawang.

Di RSU Abdul Aziz pasien datang dengan keadaan lemas dan penurunan

kesadaran. Tekanan darah pasien pada saat itu 70/40 mmHg, nadi teraba cepat dan

lemah. Kemudian dipasang infus 2 jalur untuk menggantikan darah yang telah banyak

keluar. Setelah kondisi semakin membaik, kemudian dilakukan pengeluaran ari-ari

oleh dokter spesialis Obsgyn dan berhasil dikeluarkan.

c. Riwayat Obstetri

Pasien hamil anak keenam. Selama bulan pertama hingga bulan kesembilan

kehamilan, pasien tidak pernah memeriksakan kehamilan di fasilitas kesehatan. Hal

ini karena rumah pasien jauh dari Puskesmas. Selama hamil, ibu pasien mengatakan

tidak pernah sakit berat, kecuali pusing dan mual. Pasien juga memiliki riwayat

minum jamu-jamuan selama hamil yang dibuat secara tradisional. Pasien tidak

mengingat hari pertama haid terakhir dengan jelas. Selama persalinan dari anak

pertama sampai anak keenam dibantu oleh dukun kampung.

1. Meninggal saat usia 3 bulan karena kejang

2. Keguguran saat usia kandungan 6 bulan

3. Meninggal saat usia 1 tahun

4. Hidup, perempuan usia 11 tahun

5. Hidup, perempuan usia 9 tahun

6. Hidup, perempuan Berat Badan dan Panjang Badan lahir tidak diketahui.

d. Riwayat Menstruasi

Pasien mengalami haid pertama kali pada usia 12 tahun, haid teratur dengan

siklus haid berkisar 1 bulan sekali, lama haid berkisar 5 hari.

e. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Riwayat keputihan

disangkal, riwayat darah tinggi dan gula darah tinggi pasien tidak mengetahuinya

karena tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan di fasilitas kesehatan.

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan infertilitas (-) dan keguguran (-).

g. Riwayat Perkawinan

Perkawinan pertama, umur pasien saat menikah 23 tahun, telah menikah selama

23 tahun.

h. Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai petani.

Pasien masuk rumah sakit dengan jaminan kesehatan daerah (JAMKESDA) Kab.

Bengkayang.

B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Tampak lemas

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/60mmHg

Frekuensi Nadi : 92x /menit, regular isi cukup, kuat angkat

Frekuensi Nafas : 20 x /menit, regular

Suhu : 36,9oC, aksiler

b. Status Generalis

Kepala : Normocephali

Mata : Konjuntiva anemis (+), Sclera ikterik (-), Pupil isokor (3

mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)

Hidung : deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga : gangguan pendengaran (-), sekret (-), nyeri tragus (-)

Mulut : bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi sela iga (-), pelebaran

sela iga (-)

Palpasi : fremitus taktil kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jantung: SIC 3 linea parasternal dextra

pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra, batas kiri jantung:

SIC 5 linea midclavikula sinistra SIC 5

Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, linea nigra (+)

Palpasi : Supel, tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat, nyeri

tekan suprapubik (+)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral dingin (+), edema (-), CRT > 2 detik

Inferior : akral dingin (+), edema (-), CRT > 2 detik

c. Status obstetri

Inspeksi : datar, linea nigra (+)

Palpasi : 1 jari dibawah pusat

Auskultasi : Denyut jantung janin (-)

Inspekulo : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

C. DIAGNOSIS KERJA

P6A1M2 dengan Retensio Plasenta + Syok Hipovolemi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Rutin ( 5 Agustus 2015)

Hemoglobin : 8 gr/dl

Leukosit : 22.100 /mm3

Hematokrit : 21.7 %

Trombosit : 196.000/mm3

Golongan darah : B

b. Kimia darah ( 5 Agustus 2015)

SGOT : 62.4 U/L

SGPT : 20.3 U/L

Ureum : 20.2

Kreatinin : 11,7

HbsAg : Reaktif

Anti HIV : non reaktif

E. TATALAKSANA

a. Non-Farmakologi

Manual Plasenta

Bed rest

Doer Catheter

Transfusi WB jika Hb < 10 mg/dl

b. Farmakologi

IVFD RL guyur 1 kolf (jalur 1)

IVFD NaCl guyur 1 kolf (jalur 2)

Ceftriaxon 1 gr / 12 jam i.v

Asam Tranexamat 500 mg extra

F. FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal Follow Up

5 Agustus 2015 S: badan terasa lemas, pusing (+), nyeri perut (+), perdarahan pervaginam (+)

O: Kesadaran : Kompos Mentis

TD: 100/60 mmHg

HR : 92 x/menit, regular, isi cukup

RR: 24 x/menit, reguler

Konjungtiva Anemis (+)

A: P6A0M3 post Manual Plasenta + Post Syok Hipovolemi

P: IVFD RL 20 tpm

Transfusi WB 1 kolf 350 ml

p.o : Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab

Metergin 2 x 1 tab

Hemafort 1 x 1 tab

6 Agustus 2015 S: badan terasa lemas, pusing (+), nyeri perut (+), perdarahan pervaginam (+)


TD: 110/80 mmHg




Lab (6 Agustus 2015) : Hb : 5,4 g/dl

A: P6A0M3 post Manual Plasenta + Post Syok Hipovolemi H-1

P: IVFD RL 20 tpm



Metergin 2 x 1 tab

Hemafort 1 x 1 tab

7 Agustus 2015 S: badan terasa lemas, pusing (-), nyeri perut (+), perdarahan pervaginam (+)


TD: 100/50 mmHg






P: IVFD RL 20 tpm



Metergin 2 x 1 tab

Hemafort 1 x 1 tab

8 Agustus 2015 S: badan terasa lemas, pusing (-), nyeri perut (+) berkurang, perdarahan pervaginam (+) berkurang


TD: 110/70 mmHg





P: IVFD RL 20 tpm



Metergin 2 x 1 tab

Hemafort 1 x 1 tab

9 Agustus 2015 S: Nyeri perut (+) minimal, perdarahan pervaginam (+) minimal


TD: 100/50 mmHg






P: IVFD RL 20 tpm


Metergin 2 x 1 tab

Hemafort 1 x 1 tab

Pasien boleh Pulang

contoh kasus

Documents

Transcript of contoh kasus