7/25/2019 Contoh Formulir pendaftaran Lelang Tambang

1/4

[BERKAS 1]

FORMULIR PENDAFTARAN

PELELANGAN WILAYAH KERJA PANAS BUMI MARANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :_______________[nama wakil sah badan usaha]

No.

Identitas

:_______________[diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan :_______________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak

untukdan atas

nama

:_______________[diisi nama badan usaha]

Alamat :______________________[diisi dengan alamat badan usaha]

Telepon/Fax :_____________ [diisi dengan no telepon/fax badan usaha]

Email :______________[diisi dengan alamat email wakil

sah/badan usaha]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan

usaha/konsorsium berdasarkan ____________________________________

[diisi dengan aktapendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian

kerjasama, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta

pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kerjasama];

2.sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;

3.saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung

dalam proses pelelangan Wilayah Kerja Panas Bumi Marana;

4.Badan Usaha yang saya wakili, tidak dalam pengawasan pengadilan,

tidak pailit,dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5.Badan Usaha yang saya wakili berminat untuk mengikuti pelelanganWilayah Kerja Panas Bumi Marana;

7/25/2019 Contoh Formulir pendaftaran Lelang Tambang

2/4

6.sebagai calon peserta saya telah menyetorkan jaminan lelang sebesarRp 1.000.000.000,- (satu milyar rupiah)dengan membuat rekening

atas nama:

Panitia Pelelangan Wilayah Kerja Panas Bumi

Marana.________________(diisi dengan nama badanusaha)

pada :

Bank Mandiri Kantor Kas Cikini Gold Center UG No.78-79 Jl.

Pegangsaan Timur, Jakarta 10320, Telp : (021) 2956 5431, Fax : (021)

2956 5433

7.data-data Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A.Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :_____________________

2.

Alamat Kantor :__________________________________________

No. Telepon :_____________________

No. Fax :_____________________

E-Mail :_____________________

3.a.Anggota konsorsium :

1. _____________

2. _____________

3. _____________

4. _____________

4.

b. Maksud dan Tujuan

pembentukan

konsorsium*):

c.Tugas dan Kewajiban*) :

*)

diisi apabila berbentuk konsorsium

7/25/2019 Contoh Formulir pendaftaran Lelang Tambang

3/4

7/25/2019 Contoh Formulir pendaftaran Lelang Tambang

4/4

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]