CHECKLIST PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI PUSKESMAS KARANGMALANG

Nama Pasien :

Usia :

Jenis Kelamin :

Nama Orang Tua Pasien :

Alamat :

Hari/Tanggal Imunisasi :

Nama Petugas Imunisasi :

Nama Pengamat Imunisasi :

No.

Prosedur Pelayanan Imunisasi Ya Tidak Tidak butuh

CR (%)

A PERSIAPAN1 Persiapan vaksinator:

Apakah vaksinator mengetahui tujuan, manfaat, jenis, jadwal, dosis, kontraindikasi imunisasi, KIPI, teknik dan posisi penyuntikan?

2 Persiapan vaksin dan obata. Apakah petugas mengetahui persiapan pemberian

vaksin, seperti:(1) Membaca nama vaksin dan tanggal kadaluarsa?(2) Meneliti kondisi vaksin apakah masih layak:

warna indikator vial vaccine monitor (VVM)?(3) Kocok, adakah penggumpalan, perubahan

warna?(4) Adakah alat suntik sekali pakai?(5) Mengencerkan dan mengambil vaksin sebanyak

dosis?(6) Menentukan ukuran jarum sesuai ketebalan otot

bayi/anak?(7) Memasang doppler botol polio yang benar?

b. Apakah petugas mengetahui penyimpanan dan distribusi vaksin?

c. Apakah petugas mengetahui masa simpan vaksin?d. Apakah mengetahui penyediaan vaksin dan alat-

alat?(1) Vaksin dan pelarut khusus?(2) Termos, ice-packed, es batu?(3) Peralatan vaksinasi (cuci tangan, pemotong

ampul, alat suntik sekali pakai, kapas alkohol, plester, kotak limbah)?

(4) Alat penanganan kedaruratan (adrenalin, kortikosteroid, oksigen, selang dan cairan infus)?

(5) Pencatatan: buku KIA, catatan medik, buku

ANC?3 Resipien

a. Apakah petugas melakukan anamnesis mengenai:(1) Umur/tanggal lahir(2) Keluhan(3) Riwayat penyakit dahulu(4) Pola makan minum, tidur(5) Jarak dengan vaksinasi sebelumnya(6) Riwayat KIPI(7) Kontraindikasi dan perhatian khusus

b. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik:(1) Mengukur BB(2) Mengukur TB(3) Suhu(4) Nilai perkembangan anak(5) Mencari kelainan fisik(6) Mencari kontraindikasi vaksin yang akan

diberikanc. Apakah petugas melakukan informed consent

sebelum prosedur imunisasi?B PROSEDUR IMUNISASI1 Apakah petugas mencuci tangan sebelum prosedur

imunisasi?2 Apakah petugas memeriksa label vaksin dan

pelarutnya?a. Apakah label masih melekat pada vial?b. Apakah vaksin atau pelarutnya tersebut sesuai

dengan yang akan digunakan?c. Apakah vaksin atau pelarutnya sudah kadaluarsa?d. Jika vaksin tersebut mempunyai VVM, apakah

petugas memeriksa vaksin tersebut telah terpajan panas?

3 Apakah petugas menyiapkan jarum suntik dan spuit steril yang sesuai ukurannya dan memastikan pastikan jarum sudah masuk dengan erat ke dalam spuit?

4 Apakah petugas menekan jarum melalui karet ke dalam vial vaksin, masukkan udara ke dalam vial dengan cara menekan plunger?

5 Apakah petugas mengeluarkan vaksin dari dalam vial dengan cara menarik plunger, maka vaksin akan dengan mudah keluar dari vial karena adanya udara yang sudah dimasukkan ke dalam vial sebelumnya?

6 Apakah petugas mengarahkan jarum suntik ke atas dan tekan plunger sehingga udara akan keluar?

7 Apakah petugas membaca skala yang ada di bagian luar spuit untuk memastikan jumlah vaksin yang diperlukan?

8 Apakah petugas menyiapkan bagian tubuh yang akan diimunisasi?

Tempat imunisasi

Jenis Imunisasi

Cara pemberian

Dosis

Lengan kiri atas

BCG Intracutan 0.05 cc

Paha/lengan kiri atas

Hepatitis B O

Intramuskular 0.5 cc

Paha kiri/kanan

Pentavalen Intramuskular 0.5 cc

Lengan kiri atas

Campak Subcutan 0.5 cc

Lengan kiri atas

TT Intramuskular 0.5 cc

Polio Oral 2 tetes

9 Apakah petugas melakukan antiseptik kulit sebelum penyuntikan sesuai dengan lokasi yang akan disuntik?

10 Apakah petugas memberikan arahan posisi anak duduk dipangkuan orangtua, dipeluk menghadap ke dada orangtua. Tangan/kaki yang akan disuntik dipegang oleh orang tua. Tangan/kaki yang tidak disuntik, diusahakan dijepit di ketiak atau diantara kedua paha orang tua?AtauApakah petugas memberikan arahan posisi duduk pasien yang nyaman?

11 Penyuntikan vaksin intrakutan(1) Apakah petugas memegang anak dengan tangan

kiri sedemikian rupa, sehingga tangan kiri petugas berada di bawah lengannya; ibu jari dan jari-jari lainnya mengelilingi lengan anak dan meregang kulitnya?

(2) Apakah petugas memegang spuit dengan tangan kanan, dengan lubang jarum menghadap ke atas?

(3) Apakah petugas memposisikan spuit hampir sejajar dengan kulit anak kemudian masukkan jarum ke dalam kulit?

(4) Apakah petugas memegang plunger diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan kemudian menekan plunger dengan ibu jari, suntikkan vaksin dan keluarkan jarum?

12 Penyuntikan vaksin intramuskular(1) Apakah petugas meregangkan kulit di bagian yang

akan disuntik?(2) Apakah petugas membersihkan kulit dengan

antiseptik?

(3) Apakah petugas memasukkan jarum dengan posisi tegak lurus, sehingga masuk ke dalam otot?

(4) Apakah petugas menekan plunger dengan ibu jari untuk memasukkan vaksin?

(5) Apakah petugas mengeluarkan jarum dan menekan tempat bekas suntikan dengan kapas?

13 Penyuntikan vaksin subkutan(1) Apakah petugas memegang lengan anak dan

meregangkan kulitnya?(2) Apakah petugas membersihkan kulit dengan

antiseptik?(3) Apakah petugas memasukkan jarum menembus

kulit dengan sudut 45o?(4) Apakah petugas menekan plunger untuk

memasukkan vaksin?(5) Apakah petugas mencabut jarum dan tekan tempat

bekas suntikan dengan kapas?14 Penetesan vaksin oral

(1) Apakah petugas membuka mulut anak dengan cara menekan lembut pipinya sehingga bibir anak akan terbuka?

(2) Apakah petugas memegang OPV (oral polio vaccine) di depan mulut anak dengan sudut 45o?

(3) Apakah petugas memasukkan 2 tetes vaksin ke lidah anak?

15 Bagaimana petugas membuang jarum dan spuit bekas?Apakah petugas meletakkan jarum dan spuit di kotak buangan khusus?Apakah petugas tidak menutup kembali jarumnya atau mencopot jarum dari spuit?Bakarlah jika kotak tersebut sudah penuh, kubur sisa bakaran?

16 Apakah petugas memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai:(1) Tanggal dan waktu vaksinasi berikutnya(2) Kemungkinan terjadinya KIPI(3) Mengatasi KIPI(4) Melaporkan KIPI kepada penyuntik

Rata-rataReferensi:1. Dadiyanto DW, Muryawan MH, Anindita. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Semarang: FK

UNDIP, 2011.2. Dinas Kesehatan Kota Semarang. Standart Operating Procedure (SOP). Semarang: Dinas

Kesehatan Kota Semarang; 2011.CHECKLIST PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI

DI PUSKESMAS KARANGMALANG

Nama Pasien :

Usia :

Jenis Kelamin :

Nama Orang Tua Pasien :

Alamat :

Hari/Tanggal Imunisasi :

Nama Petugas Imunisasi :

Nama Pengamat Imunisasi :

No Prosedur Pelayanan Imunisasi Ya Tidak

Tidak butuh

CR (%)

A PERSIAPAN        1 Bagaimana persiapan peralatan?        

  -          Ruangan imunisasi          -          Cold chain          -          KMS          -          Timbangan bayi          -          Buku register imunisasi          -          Meja imunisasi          -          Safety box          -          Vaccine carrier          -          Cold pack          -          Vaksin          -          Spuit          -          Kapas        

2 Diagnosisa. Apakah petugas melakukan anamnese, meliputi:

(1) Apakah petugas mengucapkan salam?(2) Apakah petugas menanyakan:

(a) Tanggal lahir/umur pasien?(b) Berat bayi lahir?(c) Status imunisasi?(d) Sakit/sehat? Jika sakit bagaimana riwayat

penyakit sekarang?(e) Riwayat Penyakit Dahulu?

b. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik, meliputi:(1) Keadaan umum?(2) Berat badan?(3) Tinggi badan?(4) Suhu?(5) Tekanan darah? Pasien dewasa

c. Pemeriksaan penunjang

3 Apakah petugas mempersiapan alat yang akan digunakan:

  (1) Apakah petugas mengambil vaksin dari cold chain dimasukkan ke dalam vaccine carrier yang sudah diberi cool pax, mempastikan vaksin masih baik lihat indikator pada botol vaksin?

  (2) Apakah petugas menyiapkan spuit dan kapas?4 Apakah petugas mempersiapan bayi/pasien:

  (1) Apakah petugas melakukan informed consent pada orang tua/pasien sebelum tindakan?

  (2) Apakah bayi digendong ibu/dibaringkan di meja imunisasi, atau pasien duduk di kursi?

  (3) Apakah petugas menyiapkan bagian tubuh yang akan diimunisasi?

  Tempat imunisasi

Jenis Imunisasi

Cara pemberian

Dosis

Lengan kiri atas

BCG Intracutan 0.05 cc

Paha/lengan kiri atas

Hepatitis B O

Intramuskular 0.5 cc

Paha kiri/kanan

Pentavalen Intramuskular 0.5 cc

Lengan kiri atas

Campak Subcutan 0.5 cc

Lengan kiri atas

TT Intramuskular 0.5 cc

Polio Oral 2 tetesB PROSEDUR

1 Tindakan imunisasi injeksi  (1) Apakah petugas menyedot vaksin yang akan

diberikan sesuai dengan jenis, imunisasi yang akan diberikan sesuai dosis (kemudian botol sisa vaksin ke dalam vaksin carrier)?

  (2) Apakah petugas desinfeksi bagian tubuh yang akan diimunisasi dengan kapas alkohol?

  (3) Apakah petugas menyuntikkan jarum ke lokasi yang akan diberikan (lihat bagan)?

  (4) Apakah petugas mengaspirasi spuit (pastikan tidak mengenai pembuluh darah)?

  (5) Apakah petugas memasukkan vaksin yang ada dalam spuit?

  (6) Apakah petugas menarik spuit?  (7) Apakah petugas melakukan depp pada bekas

suntikan dengan kapas alkohol?  (8) Apakah petugas membuang spuit pada safety box? 2 Tindakan imunisasi per oral

  (1) Apakah petugas mengambil vaksin lalu membuka tutupnya?

  (2) Apakah petugas membuka mulut bayi?  (3) Apakah petugas meneteskan vaksin sebanyak 2

tetes?  (4) Apakah petugas memberikan edukasi bahwa bayi

dilarang minum selama 10 menit setelah pemberian polio?

 3 Apakah petugas mencatat dalam KMS pemberian imunisasi yang sudah diberikan, tanda tangan pemberi imunisasi?

 4 Apakah petugas mencatat hasil imunisasi dalam buku register puskesmas dan no batch vaksin dalam buku register?

 5 Apakah petugas mengedukasi orang tua/pasien? 6 Apakah petugas memberikan edukasi bila terjadi KIPI

terhadap bayi yang baru diimunisasi harap segera hubungi puskesmas?

Rata-rataReferensi:Dinas Kesehatan Kota Semarang. Standart Operating Procedure (SOP). Semarang: Dinas Kesehatan Kota Semarang; 2011.

CHECKLIST PROSEDUR PELAYANAN ISPA

DI PUSKESMAS KARANGMALANG

Nama Pasien :

Usia :

Jenis Kelamin :

Nama Orang Tua Pasien :

Alamat :

Hari/Tanggal Berobat :

Nama Petugas :

Nama Pengamat :

No Prosedur Pelayanan ISPA Ya Tidak Tidak butuh

CR (%)

A. ANAMNESIS1 Apakah petugas mengucapkan salam?2 Apakah petugas bertanya keluhan utama batuk pilek?3 Riwayat Penyakit Sekarang

a. Apakah petugas bertanya keluhan batuk pilek sudah berapa lama?

b. Apakah petugas bertanya batuknya berdahak atau tidak?

c. Apakah petugas bertanya keluhan batuk berhubungan dengan waktu atau tidak? (pagi, siang, malam)

d. Apakah petugas bertanya adakah faktor yang memperberat batuk?

e. Apakah petugas bertanya batuk sampai ada tanda-tanda Whooping cought?

f. Apakah petugas bertanya ada keluhan panas atau tidak?

g. Jika ada keluhan panas, apakah petugas bertanya lama panas dan waktunya?

h. Apakah petugas bertanya ada keluhan nyeri telan ada atau tidak?

i. Apakah petugas bertanya ada keluhan sesak atau tidak?

j. Apakah petugas bertanya ada bunyi mengi atau tidak?

k. Apakah petugas bertanya keluhan disertai mual muntah atau tidak? diare atau tidak?

l. Apakah petugas bertanya keluhan disertai diare atau tidak?

m. Apakah petugas bertanya sudah berobat ata belum?n. Jika sudah berobat, obatnya apa?o. Apakah petugas bertanya sianosis atau tidak?

4 Riwayat Penyakit Dahulua. Apakah petugas bertanya adakah riwayat alergi

pada anak?b. Apakah petugas bertanya adakah riwayat asma pada

anak?5 Riwayat Penyakit Keluarga

a. Apakah petugas bertanya adakah riwayat alergi pada keluarga?

b. Apakah petugas bertanya adakah riwayat asma pada keluarga?

c. Apakah petugas bertanya adakah riwayat batuk-batuk lama pada keluarga?

6 Sosial Ekonomi: status ekonomi pasien bagaimana?7 Apakah petugas bertanya riwayat pertumbuhan dan

perkembangan anak?8 Apakah petugas bertanya riwayat imunisasi pada anak?B. PEMERIKSAAN FISIK1 Apakah petugas memberikan informed consent sebelum

memeriksa pasien?2 Apakah petugas memeriksa keadaan umum dan tanda

vital, meliputi:BBTBSuhuNadiRespiratory rate

3 Inspeksia) Ada nafas cuping hidung/tidak?b) Ada secret hidung /tidak? Warna Sekret?c) Tenggorokan hiperemis/tidak?d) Tonsil T-T berapa?e) Pseudomembran ada/tidak?f) Tarikan ICS ada? stridor ada/tidak?

4 Palpasi:Stem Fremitus

5 PerkusiSonor, Hypersonor, redup.

6 Auskultasia) Vesikulerb) Ronchi basah halus (RBH)c) Ronchi basah kasar (RBK)d) Wheezing, mengie) Experiummemanjang/tidak

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1 Apakah petugas mengusulkan pemeriksaan

laboratorium sesuai indikasi, seperti:a) Darah rutinb) Diff countc) LED

d) X-Ray Fotothorax       

D. PENATALAKSANAAN        1 Apakah petugas memberikan edukasi mengenai:        

a) Menjaga kebersihanb) Rumah sehat (ventilasi cukup)c) Jika batuk menutup mulut dengan menggunakan kain/maskerd) Gizi cukupe) Istirahat Cukup

2 Apa saja medikamentosa yang diberikan petugas kepada anak:a) Antitusif, expectorantb) Bronchodilatorsc) Antihistamind) Antipiretik dan analgetike) Antibiotic (eritromisin, amoxillin)

f) Pnemonia diberikan ampicillin atau Amoxyllin

g) ISPA Bawah: (pnemonia dirawat)- Oksigenasi- Antibiotik injeksi

Rata-rataReferensi:Dinas Kesehatan Kota Semarang. Standart Operating Procedure (SOP). Semarang: Dinas Kesehatan Kota Semarang; 2011.

CHECKLIST PROSEDUR PELAYANAN ANC

DI PUSKESMAS KARANGMALANG

Nama Pasien :

Usia :

Alamat :

Hari/Tanggal Berobat :

Nama Petugas :

Nama Pengamat :

No Prosedur Pelayanan ANC Ya Tidak Tidak butuh

CR (%)

1. Apakah petugas menyiapkan peralatan ANC?2. Apakah petugas menerima kartu status rekam medik

dari petugas loket pendaftaran?3. Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan

nama dan nomor urut?4. Anamnesa

a. Apakah petugas mengucapkan salam?b. Apakah petugas memeriksa ulang kesesuaian

kartu status pasien dengan identitas pasien atau bertanya identitas ibu?

c. Apakah petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien?

d. Apakah petugas menanyakan riwayat haid? (pada kunjungan pertama pasien)

e. Apakah petugas menanyakan onset keluhan? (jika ada keluhan)

f. Apakah petugas menanyakan riwayat pernikahan? (pada kunjungan pertama pasien)

g. Apakah petugas menanyakan riwayat obstetri?h. Apakah petugas menanyakan status imunisasi TT

sebelumnya?i. Apakah petugas menanyakan riwayat ANC

selama kehamilan sekarang?j. Apakah petugas menanyakan riwayat KB?k. Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit

dahulu (penyakit jantung, paru, ginjal, dll)? (pada kunjungan pertama pasien)

l. Bagaimana rencana persalinan pada kehamilan sekarang?

m. Apakah petugas melakukan informed consent kepada pasien?

n. Apakah bidan melakukan tindakan aseptik sebelum melakukan tindakan?

5. Timbang BB, TB, Pengukuran LILA dan panggula. Apakah petugas menimbang berat badan?

b. Apakah petugas menimbang tinggi badan? (pada kunjungan pertama pasien)

c. Apakah petugas mengukur LILA?d. Apakah petugas melakukan pengukuran panggul?

6. Vital Signa. Apakah petugas menilai KU?b. Apakah petugas mengukur suhu?c. Apakah petugas mengukur nadi?d. Apakah petugas mengukur pernafasan?e. Apakah petugas mengukur tekanan darah?

7. Pemeriksaan fisika. Apakah petugas melakukan pemeriksaan muka?b. Apakah petugas melakukan pemeriksaan leher?c. Apakah petugas melakukan pemeriksaan

payudara?d. Apakah petugas melakukan pengukuran tinggi

fundus uteri?e. Apakah petugas melakukan pemeriksaan letak

janin (Leopold I,II, III, IV)?f. Apakah petugas melakukan pemeriksaan denyut

jantung?g. Apakah petugas melakukan pemeriksaan daerah

perut?h. Apakah petugas melakukan pemeriksaan oedema

tungkai?i. Apakah petugas melakukan pemeriksaan reflex

lutut ibu?j. Apakah bidan melakukan tindakan aseptik

sesudah melakukan tindakan?8. Pemeriksaan penunjang

Apakah petugas mengusulkan pemeriksaan laboratorium standar?- Golongan darah- Hemoglobin (tiap trimester)- Proteinurin- Glukosa urin- Pemeriksaan laboratorium lain sesuai indikasi

9. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan ke dalam status pasien dan buku KIA ?

10. Apakah petugas menentukan faktor risiko?11. Apakah petugas melakukan konseling: sesuaikan

dengan keadaan pasien?12. Apakah petugas memberikan pengobatan/perawatan:

a. Apakah petugas memberikan tablet tambah darah/Fe?

b. Apakah petugas melakukan imunisasi?13. Apakah petugas merujuk bila terdapat faktor risiko?14. Apakah petugas merapikan kembali perlengkapan

pada pemeriksaan ANC?

Rata-rataReferensi:Dinas Kesehatan Kota Semarang. Standart Operating Procedure (SOP). Semarang: Dinas Kesehatan Kota Semarang; 2011.