IDENTITAS SANTRI 1. NAMA LENGKAP :

2. NOMOR INDUK LOKAL :3. NOMOR INDUK NASIONAL :4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :5. AGAMA :6. ANAK KE :7. STATUS DALAM KELUARGA :8. ALAMAT SISWA :

:

8. DITERIMA DI DTA INI A. KELAS : B. PADA TANGGAL :9. DTA ASAL A. NAMA DTA : B. ALAMAT DTA :10. NAMA ORANG TUA A. AYAH : B. IBU :11. ALAMAT ORANG TUA :

: Telepon/Hp :12. PEKERJAAN ORANG TUA A. AYAH : B. IBU :13. NAMA WALI :14. ALAMAT WALI :

: Telepon/Hp15. PEKERJAAN WALI :

PHOTO3 X 4

IDENTITAS SANTRI…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ISLAM…………………………………………………………………………………. SULUNG/ BUNGSU/ TENGAH/ TUNGGAL…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

Keterangan /Catatan : …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..