IDENTIFIKASI

NOMOR / NAMA PROVINSIASAL / TH. 1995

NOMOR DAN PANJANG RUAS JALAN

NAMA PENGENAL JALAN

TITIK PANGKAL DAN UJUNG SERTA ARAH

JALAN

SISTIM JARINGAN JALAN

STATUS JALAN

PERANAN JALAN

PEMBINA JALAN YANG BERTANGGUNGJAWAB

TANGGAL SELESAI DIWUJUDKAN

TANGGAL DIBUKA UNTUK LALU LINTAS

TANGGAL DITARIK KEMBALI UNTUK LALU LINTASLOKASI

PERWUJUDAN

KEGIATAN POKOKASAL/TAHUN: 1995

PELAKSANA CACAH1. DESAIN2. PEMBEBASAN LAHAN3. PEMBANGUNAN4. PENINGKATAN5. PENUNJANGAN6. PEMELIHARAAN & REHAB7. SUPERVISI8. LAINNYA

JUMLAH

LINTAS HARIAN RATA-RATA

GOLONGANASAL PERUBAHAN

TH. 1993 I/TH.

1. SEPEDA MOTOR

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUMDIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

2. KENDARAAN BERODA TIGA3. MOBIL PENUMPANG4. MOBIL HANTARAN5. BIS6. TRUCKa. Dengan 2 ASb. Dengan 3 AS atau lebihc. Mobil gandengan semi trailer7. SEPEDA8. KENDARAAN DITARIK HEWAN

CATATAN KHUSUS

LEGER JALAN( RINGKASAN DATA )

PERUBAHAN I / TH.

ASAL/TAHUN: 1995 PERUBAHAN I/TAHUN

SUMBER DANA PELAKSANA CACAH SUMBER DANA

JUMLAH

LUAS LAHAN DAERAH MILIK JALANPERUBAHAN ASAL/TH: 1995

I/TH. II/TH. III/TH. IV/TH. V/TH.

BIAYA Rp.106 BIAYA Rp.106

LUAS M2

LEGALISASIASAL/TAHUN 1995 PERUBAHAN I/TAHUN

DIPERSIAPKAN DITETAPKAN/ DIPERSIAPKANDI : BANDUNG DIKUKUHKAN DI : TGL : TGL : OLEH KASUBDIT DI : OLEH

( ) JAKARTA ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : PADANG DI : TGL : TGL TGL : OLEH KASUBDIN.BM OLEH

( ) ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : BANDUNG DI : TGL : TGL : OLEH DIR.BIPRAM OLEH OLEH

( ) MENTERI. PU ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : BANDUNG DI : TGL : TGL : OLEH DIRJEN.BM OLEH

( ) ( ) ( )

LEGER JALAN( RINGKASAN DATA )

PERUBAHAN II / TH. PERUBAHAN III / TH.

PERUBAHAN II/TAHUN PERUBAHAN III/TAHUN

PELAKSANA CACAH SUMBER DANA PELAKSANA CACAH

JUMLAH JUMLAH

LUAS LAHAN DAERAH MILIK JALANASAL/TH: 1995 PERUBAHAN I/TH: PERUBAHAN II/TH:

DATA PEROLEHAN DATA PEROLEHAN

BIAYA Rp.106 BIAYA Rp.106

LUAS M2 LUAS M2 LUAS M2

PERUBAHAN I/TAHUN PERUBAHAN II/TAHUNDIPERSIAPKAN DITETAPKAN/ DIPERSIAPKAN DITETAPKAN/DI : DIKUKUHKAN DI : DIKUKUHKANTGL : TGL : OLEH DI : OLEH DI :

( ) ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : DI : TGL : TGL TGL : TGLOLEH OLEH

( ) ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : DI : TGL : TGL : OLEH OLEH OLEH OLEH

( ) ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : DI : TGL : TGL : OLEH OLEH

( ) ( ) ( ) ( )

NOMOR INDUK LEGERPERUBAHAN IV / TH.

PERUBAHAN III/TAHUN PERUBAHAN IV/TAHUN PERUBAHAN V/TAHUN

SUMBER DANA PELAKSANA CACAH SUMBER DANA PELAKSANA

JUMLAH

PERUBAHAN II/TH: PERUBAHAN III/TH: PERUBAHAN IV/TH:DATA PEROLEHAN DATA PEROLEHAN DATA PEROLEHAN

BIAYA Rp.106 BIAYA Rp.106

LUAS M2 LUAS M2 LUAS M2

PERUBAHAN III/TAHUN PERUBAHAN IV/TAHUNDIPERSIAPKAN DITETAPKAN/ DIPERSIAPKAN DITETAPKAN/DI : DIKUKUHKAN DI : DIKUKUHKANTGL : TGL : OLEH DI : OLEH DI :

( ) ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : DI : TGL : TGL TGL : TGLOLEH OLEH

( ) ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : DI : TGL : TGL : OLEH OLEH OLEH OLEH

( ) ( )DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKANDI : DI : TGL : TGL : OLEH OLEH

( ) ( ) ( ) ( )

LEMBAR KE

NOMOR INDUK LEGERPERUBAHAN V / TH.

PERUBAHAN V/TAHUN

PELAKSANA CACAH SUMBER DANA

JUMLAH

PERUBAHAN IV/TH: PERUBAHAN V/TH:DATA PEROLEHAN DATA PEROLEHAN

BIAYA Rp.106

LUAS M2

PERUBAHAN IV/TAHUN PERUBAHAN V/TAHUNDIPERSIAPKAN DITETAPKAN/DI : DIKUKUHKANTGL : OLEH DI :

( )DIPERSIAPKANDI : TGL : TGLOLEH

( )DIPERSIAPKANDI : TGL : OLEH OLEH

( )DIPERSIAPKANDI : TGL : OLEH

( ) ( ) ( )

DATA TEKNIKURAIAN ASAL / TAHUN 1995 PERUBAHAN I / TAHUNJENIS PERMUKAAN JALAN KM KM

A. TANAH

B. KERIKIL

C. ASPAL BETON

D. ASPAL LAINNYA

JENIS JEMBATAN > 6M BUAH METER BUAH METERA. TIDAK ADAB. PELAYANGANC. SEMENTARAD. SEMI PERMANENE. PERMANEN

A. SEMENTARAB. SEMI PERMANENC. PERMANEN

BANGUNAN PENGAMAN DANPELENGKAPA. GORONG-GORONGB. SALURAN SAMPUNG DAN TEGAK PERMANENC. DRAINASE BAWAH TANAHD. MANHOLE/BAK PENAMPUNGE. BANG. PENAHAN TANAHF. KERB & SALURANG. KERBH. PENUTUP LERENGI. KRIBJ. BANG. PENGAMAN BANGUNAN BAWAH JEMBATANPERLENGKAPAN JALANA. GUARD RAIL/GUARD WALLB. GUIDE POSTSC. MARKA JALAND. RAMBU JALANE. PATOK DAMIJAF. RAMBU LALU-LINTASG. LAMPU LALU-LINTASH. LAMPU PENERANGANUTILITAS PUBLIK

JENIS JEMBATAN ≤ 6M (TITIAN)

A. PRASARANA : AIR LISTRIK TILPON/KOMUNIKASI MINYAK/GASB. SARANA: AIR LISTRIK TILPON/KOMUNIKASI LAINNYA

PERUBAHAN II / TAHUN PERUBAHAN III / TAHUN PERUBAHAN IV / TAHUN PERUBAHAN V / TAHUNKM KM KM KM

BUAH METER BUAH METER BUAH METER BUAH METER

IDENTIFIKASINAMA PROVINSI :

NOMOR RUAS :

LOKASI : K M

TITIK IKAT :

LUAS LAHAN DAERAH MILIK JALANASAL / TAHUN 1995

DATA PEROLEHAN

DATA TEKNIKURAIAN ASAL PERHUB. I PERHUB. II PERHUB. III

KONSTRUKSI TH. 90 TH. TH. TH.

a. LAPIS PERMUKAAN LEBAR ( M ) TEBAL ( M ) JENIS KONDISI

b. LAP. PONDASI ATAS LEBAR ( M ) TEBAL ( M ) JENIS

c. LAP. PONDASI BAWAH LEBAR ( M ) TEBAL ( M ) JENIS

d. MEDIAN LEBAR ( M ) TEBAL ( M ) JENIS

LUAS M2

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUMDIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

e. BAHU JALAN KI KA KI KA KI KA KI LEBAR ( M ) TEBAL ( M ) JENIS

f. TROTOAR LEBAR ( M ) TEBAL ( M ) JENIS

DATA TEKNIK ( LANJUTAN )URAIAN ASAL / TH. 95 PERUB. I / TH PERUB. II / TH PERUB. III / TH

PERLENGKAPAN JALAN KI KA KI KA KI KA KIa. GUARD RAIL (BH / M)b. GUARD WALL (BH / M)c. GUIDE POSTS ( BH )d. MARKA JALAN ( M )e. RAMBU JALAN ( BH )f. PATOK DAMIJA ( BH )g. RAMBU LALU LINTAS ( BH )h. LAMPU LALU LINTAS ( BH )i. LAMPU PENERANGAN ( BH )

RIWAYATTGL BLN THN

MACAM KERUSAKAN PEROLEHAN DATA

LEGALISASIASAL

KEGIATAN TG/BL/TH OLEH PARAFDIUKURDIGAMBARDICATATDIPERIKSA

DISAHKANDI :TGL. BL. TH :OLEH :

( ……………………………………….. )

S / D

E L E V

ASAL / TAHUN 1995 PERUBAHAN I / TAHUN

DATA PEROLEHAN DATA PEROLEHAN

DATA TEKNIK ( LANJUTAN )PERHUB. III PERHUB. IV PERHUB. V URAIAN ASAL/TH. 1995

TH. TH. TH. KE 1a. GORONG-GORONG BTN JENIS MATERIAL 20.00 UKURAN PANJANG (M) B KONDISIb. SALURAN SAMPING KI DAN TEGAK PERMANEN JENIS MATERIAL UKURAN POKOK (M) KONDISIc. DRAINASE BAWAH TANAH JENIS MATERIAL UKURAN POKOK (M) KONDISId. MANHOLE BAK PENAMP. JENIS MATERIAL UKURAN POKOK (BH) KONDISIe. BANG. PENAHAN TANAH JENIS MATERIAL UKURAN POKOK (M) KONDISIf. KERB & SALURAN JENIS MATERIAL UKURAN POKOK (M) KONDISI

LUAS M2

BANGUNAN PENGAMAN DAN PELENGKAP

g. KERBKA KI KA KI KA JENIS MATERIAL

UKURAN POKOK (M) KONDISIh. PENUTUP LERENG JENIS MATERIAL

KONDISIi. KRIB JENIS MATERIAL UKURAN POKOK (M) KONDISI

DATA TEKNIK ( LANJUTAN )PERUB. III / TH PERUB. IV / TH PERUB. V / TH URAIAN

KA KI KA KI KA UTILITAS PUBLIKa. PRASARANA AIR ( BH / M ) LISTRIK ( BH / M ) TILPON/KOMUNIKASI ( BH / M ) MINYAK ( BH / M ) GAS ( BH / M ) LAINNYA ( BH / M )b. SARANA AIR ( BH / M ) LISTRIK ( BH / M ) TILPON/KOMUNIKASI ( BH / M ) MINYAK ( BH / M ) GAS ( BH / M ) LAINNYA ( BH / M )

PEROLEHAN DATASEBAB KERUSAKAN PENANGANAN

TGL BLN THN

UKURAN POKOK (M2)

PERUBAHAN IPARAF KEGIATAN TG/BL/TH OLEH

DISAHKANDI :TGL. BL. TH :OLEH :

( ……………………………………….. )

K M

PERUBAHAN I / TAHUN PERUBAHAN II / TAHUN

DATA PEROLEHAN DATA PEROLEHAN

ASAL/TH. 1995 PERUBAHAN I/TH

KE 1 KE 2 KE 3 KE 4 KE 1 KE 2BTN BTN BTN

20.00 12.00 15.00 -B B B

KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI

LUAS M3

URAIAN ASAL /TH. 95 PERHUB. I / TAHUNUTILITAS PUBLIK KI KA KI

PENANGANAN

PARAFURAIAN CACAH BIAYA (Rp. 106)

PERUBAHAN IIPARAF KEGIATAN TG/BL/TH OLEH

DISAHKANDI :TGL. BL. TH :OLEH :

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )

LEGER JALAN( DATA TEKNIK )

M DARI PATOK K M

PERUBAHAN II / TAHUN PERUBAHAN III / TAHUN

DATA PEROLEHAN DATA PEROLEHAN

PERUBAHAN I/TH PERUBAHAN II/TH

KE 2 KE 3 KE 4 KE 1 KE 2 KE 3

KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI

LUAS M4

PERHUB. I / TAHUN PERHUB. II / TAHUNKI KA KI KA

REFERENSI

PARAFURAIAN TGL

PERUBAHAN II PERUBAHAN III OLEH PARAF KEGIATAN TG/BL/TH OLEH

DISAHKAN DISAHKANDI :TGL. BL. TH :OLEH :

( ……………………………………….. )

NOMOR LEMBAR LEGER JALAN

PERUBAHAN III / TAHUN PERUBAHAN IV / TAHUN

DATA PEROLEHAN DATA PEROLEHAN

PERUBAHAN II/TH PERUBAHAN III/TH

KE 3 KE 4 KE 1 KE 2 KE 3 KE 4

KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI

LUAS M5

PERHUB. II / TAHUN PERHUB. III / TAHUNKA KI KA

TGL OLEH NO. LAPORAN

PERUBAHAN III PERUBAHAN IVOLEH PARAF KEGIATAN TG/BL/TH

DISAHKAN DISAHKANDI :TGL. BL. TH :OLEH :

( ……………………………………….. )

PERUBAHAN IV / TAHUN PERUBAHAN V / TAHUN

DATA PEROLEHAN

PERUBAHAN III/TH PERUBAHAN IV/TH PERUBAHAN V/TH

KE 4 KE 1 KE 2 KE 3 KE 4 KE 1

KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI

LUAS M6

PERHUB. III / TAHUN PERHUB. IV / TAHUN PERHUB. V / TAHUNKA KI KA KI

CATATAN KHUSUS

PERUBAHAN IV PERUBAHAN VOLEH PARAF KEGIATAN TG/BL/TH

DISAHKAN DISAHKANDI :TGL. BL. TH :OLEH :

( ……………………………………….. )

LEMBAR KE

PERUBAHAN V / TAHUN

DATA PEROLEHAN

PERUBAHAN V/TH

KE 1 KE 2 KE 3 KE 4

KA KI KA KI KA KI KA

PERHUB. V / TAHUNKI KA

PERUBAHAN VTG/BL/TH OLEH PARAF

DISAHKAN

( ……………………………………….. )

GAMBAR SITUASI DAN POTONGAN

ALIN

YEM

EN H

ORI

SON

TAL

SKAL

A LE

BAR

1 : 2

000

- MEM

ANJA

NG

1 :

2000

ALIN

YEM

EN V

ERTI

KAL

SKAL

A TE

GAK

1 :

500

- MEM

ANJA

NG

1 :

2000

PEN

AMPA

NG

MEL

INTA

NG

SKAL

A TE

GAK

1 :

500

- MEM

ANJA

NG

1 :

2000

KETI

NG

GIA

N M

UKA

AS

JALA

N

PEN

AMPA

NG

MEL

INTA

NG

SKAL

A TE

GAK

1 :

500

- MEM

ANJA

NG

1 :

2000

KETERANGAN ( HITAM )( KUNING )( COKLAT )

GAMBAR SITUASI DAN POTONGAN

( HITAM ) : GAMBAR ASAL ( HIJAU ) :( KUNING ) : PERUBAHAN I ( UNGU ) :( COKLAT ) : PERUBAHAN II ( MERAH ) :

GAMBAR SITUASI DAN POTONGAN

PERUBAHAN III KETERANGAN GAMBAR DAPAT DILIHAT PADA LEMBAR LEGENDAPERUBAHAN IVPERUBAHAN V

GAMBAR SITUASI DAN POTONGAN

KETERANGAN GAMBAR DAPAT DILIHAT PADA LEMBAR LEGENDA

GAMBAR SITUASI DAN POTONGAN