Contoh Blanko Usulan Ijazah Srata-1 Form B ,C,D,E,
description
Transcript of Contoh Blanko Usulan Ijazah Srata-1 Form B ,C,D,E,
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
( U S M )
NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh
Form : B
BLANKO BIODATA ALUMNI
Nomor Anggota
Tanggal Ijazah
Nama dengan Gelar
Tempat / Tgl .Lahir
NPM
Fakultas
Jurusan
Program Study
Jenjang Pendidikan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Alamat Rumah
Jalan
Telphon / Hp
Desa / Kelurahan
Kecematan
Kabupaten / Kota
Provinsi
:
:
:
:
:
:
:
Alamat Kantor
Nama Instansi
Jalan
Telephon
Kota
:
:
:
:
:
-
-
-
-
-
Banda Aceh , Oktober 2010
Pemohon,
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
( U S M )
NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh
PAS PHOTO UNTUK USULAN IJAZAH
Nama :
NPM :
Program Study :
Unit :
4 X 5 4 X 5
4 X 5 4 X 5
2 X 3 2 X 3
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
( U S M )
NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh
Form : C
BLANKO TANDA BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI
Nama :
NPM :
Fakultas :
Jurusan :
Program Study :
No Penerima Nama dan Tanda Tangan Penerima
1 Perpustakaan Universitas Serambi Mekkah
2 Pembimbing I
( )
3 Pembimbing II
( )
4 Penguji I
( )
5 Penguji II
( )
6 Ketua Jurusan / Ketua Program Studi
( )
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
( U S M )
NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh
Form : D
BLANKO TANDA BEBAS PEMINJAMAN
BUKU PERPUSTAKAAN
Nama :
NPM :
Fakultas :
Jurusan :
Program Study :
No Instansi Tanda Tangan dan Stempel
1 Perpustakaan Universitas Serambi Mekkah
2 Badan Arsip & Perpustakaan Aceh
3 Perpustakaan Instansi Terkait
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
( U S M )
NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh
Form : E
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini , masing – masing :
I. Nama : ......................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................................
NPM : ......................................................................................................
Program Studi : ......................................................................................................
Jurusan : ......................................................................................................
Fakultas : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama ,
II. Nama : ......................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua ,
Pihak Pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk mengambil ijazah, akta , dan transkrip nilai pada
Universitas Serambi Mekkah Banda Aceh.
Demikian surat kuasa ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Banda Aceh, ………………………………
Yang member kuasa Yang member kuasa
( Pihak Kedua ) ( Pihak Pertama )
……………………… ……………………………..
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Perhatian :
Contoh Blanko Surat Kuasa
Lampiran Foto Kopi KTP
Pihak I dan Pihak II
Materai Rp. 6000