Analisis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)Di RS XXXPasien Anak Jatuh dari Tempat Tidur

Pendahuluan:

Pasien jatuh dari tempat tidur merupakan salah satu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang seharusnya dapat dihindari. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan variasi tingkat kesadaran yang besar, ada pasien yang dapat bekerja sama dan manjaga diri, namun ada juga pasien yang tidak dapat menjaga diri, termasuk kemungkinan jatuh darin tempat tidur. Pasien yang memiliki potensi untuk dapat jatuh dari tempat tidur antara lain pasien anak,pasien dengan penurunan kesadaran atau pasien yang gelisah.

Dampak yang ditimbulkan akibat pasien jatuh dari tempat tidur berbagai maacam mulai dari yang sangat ringan sampai dengan terjadi secara fatal. Seringan apapun akibat yang ditimbulkan akibat jatuh dari tempat tidur harus dihindari. Sehubungan pernah terjadi kasus pasien jatuh dari tempat tidur maka dilaksanakan analisis KTD terhadap kasus tersebut. Hasil analisis semata mata untuk keperluan pencegahan bahwa KTD serupa tidak akan terjadi di masa yang akan datang. Analisis yang dilaksanakan adalah menggunakan Root Cause Analysis (RCA) sebagaimana disarankan dalam buku keselamatan pasien.Kronologis Kejadian

Pada suatu hari di Bulan . Tahun .. terjadi KTD dimana pasien anak anak jatuh dari tempat tidur. Saat itu pasien dalam keadaan gelisah kebetulan keluarga pasien sadang ada urusan di luar ruangan danmeninggalkan pasien tanpa pendamping. Dalam ruangan tersebut ada 4 orang perawat ruangan yang sedang bertugas. Perawat pertama sedang mengganti infuse pasien lain, perawat kedua sedang melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien baru, perawat ketiga mempersiapkan obat untuk semua pasien, sedang perawat keempat juga sedang dalam proses asuhan keperawatan. Tiba tiba terdengar benda jatuh dan diikuti suara tangis anak. Perawat kedua menghampiri tempat dimana suara berasal ternyata ada seorang pasien jatuh. Perawat segera melaksanakan pertolongan pertama, mengadakan pemeriksaan cepat dan melaporkan kepada dokter yang bertugas. Dokter melaksanakan pemeriksaaan menyeluruh dan didapatkan tidak diketemukan luka memar maupun luka lainnya.

Petugas menyampaikan kepada penunggu pasien mohon kerja samanya bila akan meninggalkan pasien ke luar ruangan agar lapor kepada perawat yang dinas.

Dari hasil kejadian tersebut disimpulkan bahwa Pasien jatuh tersebut dikatagori sebagai KTD.

Analisis Akar masalah terhadap KTD;

KTD yang terjadi : pasien Anak Jatuh dari tempat Tidur

Dari telaah petugas terhadap kasus tersebut didapatkan beberapa akar permasalahan sebagaimana table dibawah ini:

NoKejadianAkar masalah yang dapat mempengaruhi

1Pasien anak dalam kondisi gelisah dibiarkan tampa penungguKebijakan:

Belum ada kebijakan Direktur tentang tata cara perawatan pasien gelisah, anak anak, dan pasien dengan gangguan kesadaran

Prosedur

Prosedur tentang perawatan pasien gelisah dan gangguan kesadaran masih dalam proses. Petugas belum member tahu pada penungggu bahwa bila akan menginggalkan pasien agar dititipkan kepada petugas

Beban kerja Petugas Ruangan

Saat kejadian seluruh perawat ruangan sedang pelayanan pada pasien lain

Kompetensi Petugas

Belum pernah diadakan pelatihan

2Tempat tidur pasien tampa pengaman samping

Kebijakan:Sudah ada kebijakan direktur tentang alat keamanan pasien, namun belum ditindak lanjuti sampai tingkat pelaksana mengingat proses pengadaan menunggu adanya APBD Provinsi

Prosedur

Telah disusun berbagai prosedur yang berkanaan dengan K3RS termasuk keselamatan Pasien, namun masih dalam tahap sosialisasi

Beban Kerja Petugas:

Petugas perencanaan masih merangkap dengan tugas tugas lain sehingga perencanaan yang lebih matang pengadaan tempat tidur berpengaman masih belum optimal

Kompetensi petugas

Beberapa petugas perlu ditingkatkan lagi pemahaman tentang Keselamatan Pasien

3Pasien anak / gelisah tidak ditunggui petugas ruangan

Kebijakan:Belum ada kebijakan direktur ttg pengaturan perawatan pasien yang gelisah atau pasien dengan gangguan kesadaran

Prosedur:

Prosedur asuhan keperawatan pasien di ruangan sudah ada, dan sudah disosialisasikan

Baban kerja petugas

Perbandingan jumlah pasien dengan petugas belum proposional

Kompetensi petugas

Perlu ditingkatkan lagi terutama tentang keselamatan pasien; perlu diadakan pelatihan tentang keseklamatan pasien.

Akar masalah yang paling dominan:1. Belum ada kebijakan ttg merawat pasien gelisah atau kesadaran menurun

2. Rasio jumlah petugas dengan jumlah pasien belum proporsional

3. Sebagian Tempat tidur pasien masih belum dengan pengaman

Rencana pemecahaan masalah1. Susun kebijakan direktus Rumah sakit yang berkenaan dengan keselamatan pasien untuk mencegah KTD

2. Perencanaan pengadaan temat tidur berpengaman yang akan digunakan untuk pasien anak, pasien gelisah, dan pasien dengan kesedaran menurun

3. Adakan berbagai pelatihan tentang keselamatan pasien

Dibuat di: ..

Tanggal :

Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit

Ketua

Dr.