Confirmation14920000025749831445841220818.pdf

7/24/2019 Confirmation14920000025749831445841220818.pdf

1/4

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama03-07-1964Tanggal LahirNENENG SUNANENGSIH TOHA

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9

Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Jenis Permohonan

::: 1A1 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

Catatan:

- Membawa dokumen persyaratan asli;

No Permohonan (Imigrasi): 1492000002574983

Lembar Untuk: Pemohon

Harap datang ke : Kanim Kelas II BogorJl. Jend. A. Yani No. 65,

Bogor, 16161Tanggal Kedatangan Jumat, 30-10-2015:

Jam : 08:00 - 14:00

Dicetak tanggal : 26-10-2015

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;

- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukanpenggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;


2/4

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI BOGOR

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.

2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.

3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.

4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.

5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

1A1 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku

PERMOHONAN

NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN

NENENG SUNANENGSIH TOHA Perempuan

NAMA DI PASPOR

NENENG SUNANENGSIH TOHA

TINGGI BADAN

162 cm

TEMPAT LAHIR

BOGOR

TANGGAL LAHIR

03-07-1964

TANGGAL LAHIR

14-02-1927

NOMOR KTP WNI

3201064307640001

TANGGAL DIKELUARKAN

20-09-2015

TEMPAT DIKELUARKAN

BOGOR

BERLAKU S/D

20-09-2020

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN

SDN. SINGAJAYA 05 JONGGOL KAB. BOGOR

TELP/HP

0818839358

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

KP. RAWAGEDE RT.02 RW.05 JONGGOL KAB. BO GOR

TELP/HP

0818839358

ALAMAT EMAIL

[email protected]

NAMA IBU

IYOH MARIAH

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

BOGOR

NAMA AYAH

TOHA

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

BOGOR

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

ALAMAT ORANG TUAKP. RAWAGEDE RT.01 RW.05 JONGGOL KAB. BO GOR

PEKERJAAN

Pegawai Negeri Sipil

STATUS SIPIL

Cerai Hidup

TANGGAL LAHIR

03-10-1917

TANGGAL LAHIR


3/4


4/4

Confirmation14920000025749831445841220818.pdf

Documents

Transcript of Confirmation14920000025749831445841220818.pdf