MALARIA

I. PENDAHULUAN

Malaria merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan pada anak-

anak dan orang dewasa di negara tropis. Diperkirakan terdapat 400 juta kasus yang

dilaporkan dari seluruh dunia dan menyebabkan lebih dari 1 juta kematian setiap

tahunnya, lebih dari 90% terjadi pada anak-anak usia di bawah lima tahun di

daerah Sub-Sahara, Afrika. (1)

Di Indonesia terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kasus kematian

setiap tahunnya. Diperkirakan 35 % penduduk Indonesia tinggal di daerah yang

beresiko tertular malaria, 167 kabupaten/kota di Indonesia merupakan wilayah

endemis malaria.(1, 2)

Plasmodium falciparum yang paling banyak menyebabkan kematian. Anak-

anak usia di bawah lima tahun dan wisatawan non-imun mudah diserang infeksi

berat. Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik dan ditemukan

parasit plasmodium pada darah perifer pasien.(1-6)

Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010

adalah0,6% dimana provinsi dengan API di atas angka rata-rata nasional

adalahNusa Tenggara Barat, Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah,

BangkaBelitung, Kepulauan Riau, Bengkulu, Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo,

danAceh. Tingkat prevalensi tertinggi ditemukan di wilayah timur Indonesia,

yaitudi Papua Barat (10,6%), Papua (10,1%) dan Nusa Tenggara Timur (4,4%).(2,7)

Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan

melaluiprogram pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain

meliputidiagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, serta surveilans dan

pengendalianvektor dalam hal pendidikan masyarakat dan pengertian tentang

kesehatanlingkungan, yang kesemuanya ditujukan untuk memutus mata

rantaipenularan malaria.(2 ,7)

Kasus resistensi parasit malaria terhadap klorokuin ditemukan pertama kalidi

Kalimantan Timur pada tahun 1973 untuk P. falcifarum, dan tahun 1991untuk P.

vivax di Nias. Sejak tahun 1990, kasus resistensi tersebutdilaporkan makin meluas

di seluruh provinsi di Indonesia.Selain itu,dilaporkan juga adanya resistensi

terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) dibeberapa tempat di Indonesia.Keadaan

ini dapat ingkatkan morbiditasdan mortalitas penyakit malaria. Oleh sebab itu,

untuk menanggulangimasalah resistensi tersebut (multiple drugs resistance) dan

adanya obat antimalaria baru yang lebih paten, maka pemerintah telah

merekomendasikanobat pilihan pengganti klorokuin dan SP, yaitu kombinasi

derivate artemisinindengan obat anti malaria lainnya yang biasa disebut dengan

Artemisininbased Combination Therapy (ACT).( 8)

II. DEFINISI

Malaria adalah penyakit akut atau kronik yang ditandai dengan demam yang

rekuren, menggigil, berkeringat, lelah, anemia dan splenomegali.(2, 9)

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh plasmodium, ditularkan

oleh gigitan nyamuk Anopheles betina, yang menyerang eritrosit dan ditandai

dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.Infeksi malaria dapat

berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang

dikenal sebagai malaria berat.(10)

III. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan perkiraan terbaru WHO yang dirilis pada bulan Desember tahun

2013, terdapat sekitar 207 juta kasus malaria pada tahun 2012 (perkiraan jumlah

yang diambil antara 135 juta sampai 287 juta kasus) dan kematian sekitar 627.000

jiwa (perkiraan jumlah yang diambil antara 473.000 sampai 789.000 kematian).

Angka kematian (mortality rate) malaria secara global telah menurun sampai 45%

sejak tahun 2000, dan 49 % pada wilayah pemantauan WHO di Africa. (11)

2

Sebagian besar kematian terjadi pada anak-anak di Afrika, di mana setiap

menitnya ada satu anak yang mati karena malaria.Angka kematian anak karena

malaria di Afrika telah menurun sebesar 54% sejak tahun 2000.(11)

Malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakatyang dapat

menyebabkan kematian terutama pada kelompok risikotinggi, yaitu bayi, anak

balita, dan ibu hamil.Selain itu, malaria secaralangsung menyebabkan anemia dan

dapat menurunkan produktivitaskerja.(2, 7)

Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65% kabupaten endemisdimana hanya

sekitar 45% penduduk di kabupaten tersebut berisikotertular malaria. Berdasarkan

hasil survei komunitas selama 2007 –2010, prevalensi malaria di Indonesia

menurun dari 1,39 % (Riskesdas2007) menjadi 0,6% (Riskesdas 2010). Sementara

itu berdasarkanlaporan yang diterima selama tahun 2000-2009, angka

kesakitanmalaria cenderung menurun yaitu sebesar 3,62 per 1.000 pendudukpada

tahun 2000 menjadi 1,85 per 1.000 penduduk pada tahun 2009dan 1,96 tahun

2010. Sementara itu, tingkat kematian akibat malariamencapai 1,3%.(4,2)

Pada tahun 2007, Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan kebijakan

penggunaan satu indikator untuk mengukur angka kejadian malaria yaitu dnegan

untuk menggunakan Annual Parasite Incidence (API).Kebijakan ini mensyaratkan

bahwa setiap kasus malaria harus dibuktikan dengan hasil pemeriksaan sediaan

darah dan semua kasus positif harus diobati dengan pengobatan kombinasi

berbasis artemisinin atau ACT (Artemisinin-based Combination Therapies).(2,5, 7)

Walaupun telah terjadi penurunan Annual Parasite Incidence (API)secara

nasional, di daerah dengan kasus malaria tinggi angka APImasih sangat tinggi

dibandingkan angka nasional, sedangkan padadaerah dengan kasus malaria yang

rendah sering terjadi kejadian LuarBiasa (KLB) sebagai akibat adanya kasus

impor. Pada tahun 2011jumlah kematian malaria yang dilaporkan adalah 388

kasus.(7)

3

Sumber :Kepustakaan no 7Gambar1. Peta Stratifikasi Malaria 2009

Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010adalah

0,6% dimana provinsi dengan API di atas angka rata-ratanasional adalah Nusa

Tenggara Barat, Maluku, Maluku Utara,Kalimantan Tengah, Bangka Belitung,

Kepulauan Riau, Bengkulu,Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan Aceh.

Tingkat prevalensitertinggi ditemukan di wilayah timur Indonesia, yaitu di Papua

Barat(10,6%), Papua (10,1%) dan Nusa Tenggara Timur (4,4%).(2)

Menurut karakteristik umur, point prevalence paling tinggi adalah pada umur

5-9 tahun (0,9%), kemudian pada kelompok umur 1-4 tahun (0,8%) dan paling

rendah pada umur <1 tahun (0,3%). Sedangkan menurut period prevalence,

prevalensi paling tinggi adalah pada kelompok umur >15 tahun (10,8%), nomor

dua paling tinggi pada kelompok umur 1-4 tahun (10,7%) dan paling rendah tetap

pada umur <1 tahun (8,2%). Tampak kecenderungan kelompok yang berisiko

tinggi terkena malaria bergeser dari usia>15 tahun ke usia 1-4 tahun. Oleh karena

itu perlu intervensi pencegahan malaria pada usia 1-4 tahun, memperkuat promosi

anak dibawah lima tahun tidur dibawah kelambu berinsektisida serta menyediakan

obat malaria yang sesuai dengan umur balita. (7)

4

IV. ETIOLOGI

Malaria disebabkan oleh infeksi Plasmodium, yaitu protozoa intraseluler yang

disebarkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles betina sebagai vektor

malaria.Nyamuk ini umumnya aktif menggigit saat petang dan fajar.(6, 11, 12)

Selain menginfeksi manusia, plasmodium juga menginfeksi binatang seperti

golongan burung, reptil, dan mamalia.Secara keseluruhan ada lebih dari 100

plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22

pada binatang primata). Namun yang dapat menyebabkan malaria pada manusia

hanya 4, yaitu Plasmodium falciparum,Plasmodium vivax, Plasmodium malariae

dan Plasmodium ovale. Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax adalah

yang paling sering ditemukan.Plasmodadium falciparum yang paling mematikan.(9)

Dalam beberapa tahun terakhir dilaporkan beberapa manusia juga menderita

malaria dari infeksi Plasmodium knowlesi , yaitu spesies yang selama ini hanya

menyerang primata yang hidup di area hutan Asia Tenggara.(11)

Malaria juga dapat ditularkan melalui transfusi darah, jarum suntik yang

terkontaminasi, dan dari wanita hamil ke janinnya. Meskipun demikian, resiko

penularan melalui transfusi darah sangat kecil dan telah menurun di Amerika

tetapi dapat terjadi pada pemberianwhole blood, packed red blood cells (PRC),

platelets, leukocytes, dan transplantasi organ. (12)

IV.A. TRANSMISI

Malaria ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Intensitas penularan

bergantung pada faktor-faktor yang berhubungan dengan parasit, vektor, tuan

rumah (manusia), dan kondisi lingkungan. (1, 6, 11)

Nyamuk Anopheles bertelur di air dan setiap spesies memiliki pilihan

tertentu untuk bertelur, misalnya beberapa lebih menyukai di air bersih yang

dangkal, seperti sawah dan genangan air.Transmisi lebih aktif pada tempat di

5

mana nyamuk memiliki masa hidup lebih panjang (sehingga parasit memiliki

waktu untuk berkembang yang lebih lama di dalam tubuh nyamuk) dan di mana

nyamuk lebih senang menggigit manusia daripada binatang. Sebagai contoh, jenis

vektor yang ada di Afrika dengan masa hidup lebih lama dan lebih senang

menggigit manusia, sehingga lebih dari 90% angka kematian akibat malari di

dunia ada di daerah ini. (11)

Transmisi juga tergantung dari cuaca yang mempengaruhi jumlah nyamuk

yang hidup, misalnya pola hujan, temperature, dan kelembaban udara.Di banyak

tempat, transmisi terjadi secara musiman dengan puncaknya selama dan setelah

musim hujan. Epidemi malaria bisa terjadi ketika iklim dan kondisi lain tiba-tiba

cocok untuk transmisi di area di mana penduduknya sedikit atau tidak memiliki

imunitas terhadap malaria.Malaria juga bisa terjadi pada orang dengan imunitas

rendah yang pergi ke daerah dengan transmisi malaria yang tinggi.(11)

Di Indonesia konfirmasi vektor telah dilakukan sejak tahun 1919 sampai

tahun 2009, dan selama periode tersebut terdapat 25 spesies ditemukan positif

membawa parasit malaria, dengan penyebaran seperti ditunjukan dalam peta di

bawah ini.(7)

6

Sumber :Kepustakaan no 7Gambar2.Vektor Malaria di Indonesia

IV.B. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium

yang dapat ditandai dengan demam, hepatosplenomegali dan anemia. Plasmodium

hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara

alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.(2)

Spesies Plasmodium pada manusia adalah :(1-7, 9-12)

1) Plasmodium falciparum (P. falciparum).

2) Plasmodium vivax (P. vivax)

3) Plasmodium ovale (P. ovale)

4) Plasmodium malariae (P. malariae)

5) Plasmodium knowlesi (P. knowlesi)

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum

dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara

7

lain Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P ovale pernah ditemukan di

Nusa Tenggara Timur dan Papua. (2)

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu

manusia dan nyamuk Anopheles betina(2)

Sumber :Kepustakaan no 2Gambar 13.Siklus hidup plasmodium.

IV.C.1. Siklus Pada Manusia.

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit

yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama

lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan

menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri

dari 10,000-30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya).(2)

Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih

kurang 2 minggu.Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak

langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman

yang disebut hipnozoit.Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama

8

berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh

menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).(2)

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran

darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut

berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung

spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya

eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi

sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.(2)

Pada P. falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit

yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit

jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara bersamaan. Hal ini

terkait dengan waktu dan jenis pengobatan untuk eradikasi.(2)

IV.C.2. Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina.

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung

gametosit, di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan

menjadi zigot.Zigot berkembangmenjadi ookinet kemudian menembus dinding

lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi

ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap

ditularkan ke manusia.(2)

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh

manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam.Masa

inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium Masa prepaten adalah rentang

waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai parasit dapat dideteksi

dalam sel darah merah dengan pemeriksaan mikroskopik.(2)

9

Masa Inkubasi Plasmodium(Rata-Rata)

Plasmodium Masa Inkubasi Rata-Rata

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P.knowlesi

9 – 14 hari (12) 12 – 17 hari (15)16 – 18 hari (17)18 – 40 hari (28)10 – 12 hari (11)

Sumber :Kepustakaan no 2Tabel 1.Masa inkubasi plasmodium rata-rata

V. PATOGENESIS

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang

mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel

makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin,

antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6

akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu

tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium

memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan waktu

36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P.

falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/P. ovale selang waktu satu hari, dan

P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari.(2)

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun

yang tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah

merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah,

sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1%

dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax , P.

ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. Plasmodium

falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat

terjadi pada infeksi akut dan kronis.(2)

Splenomegali

10

Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium

dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang

iniakan menyebabkan splenomegali.(2)

VI. MANIFESTASI KLINIS

Malaria dapat menyerupai setiap penyakit demam dan harus dicurigai pada

setiap anak demam yang baru-baru ini berada di daerah endemi malaria. Anak

yang lebih besar dapat bermanifestasi periodisitas klasik demam dan menggigil.(15)

Setelah gigitan nyamuk, anak-anak tidak menunjukkan gejala sementara

parasit menyelesaikan siklus hati dan 1 siklus erythrocytic, yang memakan waktu

8-18 hari, tergantung pada spesies.Anak-anak kemudian menjadi gelisah,

mengantuk, apatis, dan anoreksia. Anak yang lebih besar dapat mengeluh tubuh

sakit, sakit kepala, dan mual.(15)

Demam biasanya terus menerus dan mungkin sangat tinggi ( 40 ° C ) dari hari

pertama. Banyak anak hanya memiliki gejala pernafasan seperti flu, dengan batuk

ringan dan dingin. Gejala ini mereda dalam 1-2 hari, dengan atau tanpa

pengobatan.(15)

Muntah sangat sering terjadi pada anak dengan malaria dan dapat membuat

terapi oral tidak efektif.Diare ringan sering diamati, dengan konsistensi tinja

berlendir hijau. Kadang-kadang didapatkan diare dengan dehidrasi berat dan

kegagalan sirkulasi.(15)

Kejang yang bersifat umum dapat terjadi pada awal penyakit, bahkan sebelum

demam tinggi sehingga untuk membedakan dengan gangguan kesadaran akibat

malaria serebral seringkali sulit.(15)

Parasitemia pada neonatus dalam waktu 7 hari dari kelahiran menandakan

terjadinya transmisi transplasenta.Malaria bawaan ini biasanya berhubungan

dengan parasitemia plasenta, yang kadang-kadang tetap ada bahkan setelah

11

pengobatan cukup dengan obat antimalaria.Gejalanya pada bayi mengalami

demam, irritable, tidak mau menetak, anemia, ikterus, dan hepatosplenomegali.(15)

Anak-anak yang tinggal di daerah di mana malaria adalah endemik akan

sering infeksi dandapat meningkatkan serta mempertahankan kekebalan

parsialnya. Anak-anak ini sering memberikan gejala hanya demam ringan ,

anemia, nafsu makan yang buruk, dan malaise. Kelelahan, gelisah, batuk, dan

diare adalah gejala lain yang mungkin terjadi.(15)

Relaps pada penyakit malaria tergantung pada spesies Plasmodium yang

terlibat. P vivax dan P ovale keduanya menimbulkan hypnozoites di hati. P malaria

vivax dapat relaps hingga 3 tahun dan P ovale selama 1-1,5 tahun. P falciparum

dan P malariae tidak membentuk hypnozoites, sehingga mereka tidak relaps secara

baik. Namun, bisa terjadi kembali setelah suatu jangka waktu yang lama karena

bentuk erythrocytic-nya tetap hidup.(15)

Meskipun P falciparum dapat terjadi kembali sampai waktu 1 tahun, P

malariae dapat terus menyebabkan serangan malaria klinis bahkan 20 tahun setelah

infeksi awal.Hanya sporozoit (yang diperkenalkan oleh nyamuk itu sendiri) dapat

menembus sel-sel hati.Jadi, jika malaria diperoleh melalui transfusi darah atau

plasenta, tidak terjadi infeksi pada hati maka ke kambuhan tidak terjadi.(15)

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya

berdasarkananamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.WHO

merekomendasikan untuk mengkonfirmasi terlebih dahulu pasien suspek malaria

dengan rapid-testatau dengan mikroskop sebelum memberi pengobatan

malaria.Diagnosa pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam

darah.Hasil pemeriksaan parasitologi dapat diperoleh dalam waktu 15

menit.Pengobatan yang hanya berdasar pada gejala klinis saja hanya dapat

dipertimbangkan jika pemeriksaan secara parasitologi tidak dapat dilakukan.(2, 11)

VII.A. ANAMNESIS

12

Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan

dapat disertai sakit kepala, mual , muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-

pegal.Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:(2)

1.Riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria

2.Riwayat tinggal di daerah endemik malaria

3.Riwayat sakit malaria atau riwayat demam

4.Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir

5.Riwayat mendapat transfusi darah

VII.B. PEMERIKSAAN FISIK

Terdapat gejala klinis utama dan tambahan yang dapat diperhatikan dalam

mendiagnosis malaria, yaitu: (9)

a) Gejala Utama

1) Demam yang bersifat serangan dan berulang (2, 9)

Demam yang bersifat serangan dengan interval tertentu disebut

paroksisme. Satu periode peroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium yaitu

:(9)

Stadium dingin : dimulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat

dingin. Gigi gemeretak, badan gemetar, bibir dan jari-jari pucat atau

sianosis. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. (9)

Stadium demam : pada stadium ini penderita merasa kepanasan, suhu

badan meningkat dengan cepat (dapat sampai 41oC atau lebih), muka

merah, kulit kering, dan terasa sangat panas seperti terbakar.

Biasanya penderita merasa sangat haus. Stadium ini berlangsung

antara 2 sampai 12 jam.(9)

Stadium berkeringat : pada stadium ini penderita berkeringat banyak

sekali kemudian suhu badan menurun dengan cepat kadang-kadang

sampai di bawah normal. Stadium ini berlangsung 1 sampai 2 jam.(9)

13

Gejala-gejala tersebut di atas tidak selalu sama pada setiap penderita

tergantung pada spesies parasit, beratnya infeksi, umur dan status

imunitas penderita. Serangan demam ini berlangsung setiap 48 jam (hari

ke 3) dari serangan demam sebelumnya pada malaria vivax (tertian) dan

ovale, dan setiap 72 jam (hari ke 4) untuk malaria malariae (quartana).

Pada malaria falciparum serangan-serangan demam ini sering tidak

teratur dan jarang periodic.(9)

Makin muda usia maka serangan-serangan demam makin tidak spesifik

(terutama anak-anak usia <5 tahun).(9)

2) Anemia (2, 9)

Konjungtiva atau telapak tangan tampak pucat.

Sumber :Kepustakaan no 8 dan 16Gambar 15 dan 16. Telapak tangan pucat, tanda anemia

3) Pembesaran limpa (Splenomegaly) (2, 6)

b) Gejala Tambahan (9)

1) Sakit kepala, kejang

2) Lemah, lesu, nyeri otot-otot dan tulang

3) Anoreksia, mual, muntah, sakit perut dan diare

4) Ikterus

5) Pembesaran hati (hepatomegaly)

6) Tanda-tanda distress pernapasan.

14

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Bayi-bayi dan anak kecil yang mengalami demam lama (≥ 1 minggu)

dengan kausa yang tidak jelas perlu dipertimbangkan kausa malaria.(9)

Bila sudah diketahui menderita malaria maka perlu dipertanyakan tempat

tinggal, daerah asal sebelumnya, riwayat bepergian dan perjalanan

sebelumnya untuk menentukan risiko resistensi.(9)

c) Manifestasi Malaria yang Berat (9)

Manifestasi malaria berat adalah manifestasi malaria falciparum yang disertai

komplikasi, yaitu:(2, 9)

1) Hiperpireksia

2) Malaria serebral (malaria yang disertai penurunan kesadaran ringan

sampai berat)

3) Kolaps sirkulasi (renjatan)

4) Hemoglobinuria, urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever)

5) Koagulapati intravaskuler menyeluruh (DIC)

6) Hipoglikemia (gula darah <40 mg/dl)

7) Tanda-tanda edema paru (sindrom distress pernapasan)

8) Asidosis

9) Gagal ginjal akut (kreatinin > 1,5 mg/dl dan urin < 240 ml/m2/24 jam

untuk anak, dan < 1 ml/KgBB/jam pada bayi)

VII.C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan

pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui

cara berikut.(2,9)

a. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar

baku) untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan

dengan membuat sediaan darah tebal dan tipis.

15

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah

sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan:

1) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif);

2) Spesies dan stadium Plasmodium;

3) Kepadatan parasit:

a) Semi Kuantitatif

(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan

pandang besar)

(+) = positif 1 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 100 LPB)

(++) = positif 2 (ditemukan 11 –100 parasit dalam 100 LPB)

(+++) = positif 3 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 1 LPB)

(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %

- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %

- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

b) Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal

(leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

Contoh :

Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit

8.000/uL maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000

parasit/uL. Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika

jumlah eritrosit 4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X

50 = 225.000 parasit/uL.

Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang perlu

dilakukan adalah:

16

1. pengukuran hemoglobin dan hematokrit;

2. penghitungan jumlah leukosit dan trombosit;

3. kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase,

albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah); dan

d. urinalisis

VIII. PENATALAKSANAAN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia,termasuk

stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat

kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua

obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena

bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu

setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan

berat badan. Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria

(OAM) kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah

penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan

farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi.Tujuan

terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah

terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria.Pengobatan kombinasi

malaria harus(9)

a. aman dan toleran untuk semua umur;

b. efektif dan cepat kerjanya;

c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan

d. harga murah dan terjangkau.

Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan

golongan aminokuinolin, yaitu:

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas

Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40

17

mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per – oral

selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut:

Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB

2. Artesunat – Amodiakuin

Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria

dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet

amodiakuin 150 mg.

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.

1. Pengobatan Malaria falsiparum dan Malaria vivaks

Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah

primakuin. Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks,

sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari

pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari

dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan

malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:

Lini pertama

ACT+Primakuin

Tabel 1. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut berat badan

dengan DHP dan Primakuin

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan

≤ 5kg 6-10 kg

11-17

kg

18-30

kg 31-40kg

41-

59kg

≥60

kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-9

tahun

10-14

tahun

≥15

tahun

≥15

tahun

1-3. DHP 1/4 1/2. 1 1 1/2 2 3 4

1

primakui

n     ¾ 1 1/2 2 2 3

18

Tabel 2 pengobatan lini pertama malaria vivaks menurut berat badan

dengan DHP dan primakuin

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan

≤ 5kg 6-10 kg

11-17

kg

18-30

kg 31-40kg

41-

59kg ≥60 kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-9

tahun

10-14

tahun

≥15

tahub

≥15

tahun

1-3. DHP 1/4. 1/2. 1 1 1/2 2 3 4

1

primakui

n     1/4. 1/2 3/4. 1 1

Dosis obat

Dihydroartemisin = 2-4 mg/kgBB

Piperakuin = 16-32 mg/KgBB

Primakuin = 0.75mg/kgBB (P falciparum untuk hari 1)

Primakuin = 0.25 mg/kgBB (p. Vivax selama 14 hari)

Keterangan :

Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat badan. Apabila

penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat

berdasarkan kelompok umur.

1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel

pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan

2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3

3. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembali

19

dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan Sediaan Darah

masih positif P. falciparum, maka diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan

menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari.

Tabel 3 Pengobatan Lini pertama Malaria falsiparum menurut berat badan

dengan Artesunat+ Amodiakuin dan Primakuin

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan  

≤5kg 6-10 kg

11-17

kg

18-30

kg 31-40kg

41-

49kg

50-

59kg ≥60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-9

tahun

10-14

tahun

≥15

tahub

≥15

tahun

≥15

tahun

1-3.

Artesunat 1/4. 1/2. 1 1 1/2 2 3 4 4

amodiakui

n 1/4. 1/2. 01-Jan 1 1/2 2 3 4 4

1 Primakuin     3/4. 1 1/2 2 2 2 3

Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan

dengan Artesunat+ Amodiakuin dan primakuin

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan  

≤5kg 6-10 kg

11-17

kg

18-30

kg 31-40kg

41-

49kg

50-

59kg ≥60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-9

tahun

10-14

tahun

≥15

tahub

≥15

tahun

≥15

tahun

1-3.

Artesunat 1/4. 1/2. 1 1 1/2 2 3 4 4

amodiakui

n 1/4. 1/4. 1/2. 1 1/2 2 3 4 4

Jan-14 Primakuin     1/4. 1/2. 3/4. 1 1 1

20

Dosis obat:

Amodiakuin basa= 10mg/kgBB dan

Artesunat=4mg/kgBB

Primakuin = 0,75mg/kgBB

(P. falciparum untuk hari I)

Primakuin = 0,25 mg/kgBB

(P. vivax selama 14 hari)

b. Lini Kedua untuk Malaria falsiparum

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Pengobatan lini kedua Malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama

tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit

aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Tabel 5. Pengobatan Lini kedua untuk malaria falsiparum (dengan obat

kombinasi Kina dan Doksisiklin)

har

ijenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan    

≤ 5kg 6-10 kg

11-

17

kg

18-30

kg 31-33 34-40 41-45 46-60

>

60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahu

n

5-9

tahun

10-14

tahun 10-14

≥15

tahun

≥15

tahun ≥15

1-

3.

kina

sesuai

BB 3x ½ 3x1

3x1

1/2 3x1 ½ 3x2 3x 2 1/2

3x 2

1/2 3x3

Primakui

n   1/4. 3/4. 1 1/2 2 2 2 3 3

21

Tabel dosis Doksisiklin

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan

≤ 5kg 6-19kg

20-

29kg 30-44kg

45-

59kg ≥60kg

0-1

bulan

2bulan-8

tahun

>8tahu

n

10-14

tahun

≥15

tahun

≥15

tahun

HARI

1-7

Doksisikli

n  - - 

2x25m

g 2x50mg

2x75m

g

2x100m

g

Catatan: dosis kina diberikan sesuai BB (3x10mg /kgBB/hari)

Dosis doksisiklin 3.5 mg/kg BB/hari diberikan 2x sehari (>15tahun)

Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2xsehari (8-14 tahun)

Tabel 6 Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria falsiparum (dengan obat

kombinasi Kina dengan Tetrasiklin)

hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan    

≤5kg 6-10kg

11-

17kg 18-30 31-33 34-40 41-45 46-60 >60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-9

tahun

10-14

tahub

10-14

tahun

≥

15tahun

≥

15tahun

≥15

tahun

HARI

1-7 Kina

sesuai

BB 3x1/2 3x1 3x 1 ½ 3x 1 1/2 3x2 3x 2 1/2 3x 2 1/2 3x3

HARI

1

Primakui

n     3/4. 1 1/2 2 2 2 3 3

22

Tabel 7 dosis tetrasiklin

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan  

≤5kg 6-10kg

11-

17kg

18-

30kg 31-40kg 41-49kg 50-59kg ≥60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-

8tahu

n

>8-

14tahun

>15tahu

n

≥15tahu

n

≥15

tahun

HARI

1-7

Tetrasikli

n

sesuai

BB 3x1/2 3x1

3x 1

1/2

4x125m

g

4x125m

g

4x250m

g

4x250m

g

Catatan: dosis tetrasiklin 4mg/kgBB/kali diberikan 4x sehari

Tidak diberikan pada anak umur <8tahun

Oleh karena doksisiklin dan tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu hamil mak

sebagi penggantinya dapat di pakai Klindamisin yang tersedia di Puskesmas

Tabel 8 Dosis Klindamisin pada anak

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan  

≤5kg 6-10kg

11-

17kg

18-

30kg 31-33kg 34-40kg 41-45kg

46-

60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-

9tahu

n

10-

14tahun

10-

14tahun

≥15tahu

n

≥15

tahun

HARI

1-7

klndamisi

n 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x

Dosis anak anak 10mg/kgbb/kali diberikan 2x sehari perkapsul Klindamisin

basa 150mg dan 300 mg

23

c. lini kedua untuk malaria vivaks

Kina+primakuin

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon

terhadap pengobatan ACT

Tabel 9 Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks

hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan    

≤5kg 6-10kg

11-

17kg

18-

30kg 31-33kg 34-40kg 41-45kg

46-

60kg ≥60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-

9tahu

n

10-

14tahun

10-

14tahun

≥15tahu

n

≥15

tahun

≥15

tahun

HARI

1-7 Kina

sesuai

BB 3x1/2 3x1

3x1

1/2 3x1 ½ 3x2 3x2 1/2 3x2 1/2 3x3

hari 1-

14

Primakui

n     1/4. 1/2. 3/4. 3/4. 1 1 1

(d) pengobatan malaria vivaks yang relaps

Dugaan relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin dosis

0.25mg/kgBB/hari sudah diminum selam 14 hari dan penderita sakit kembali

dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah

pengobatan.

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen ACT

yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatakan menjadi 0.5 mg/kgBB/hari

24

2. Pengobatan Malaria ovale

a. Lini Pertama untuk Malaria ovale

Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin Combination

Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat +

Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama

dengan untuk malaria vivaks

b. Lini Kedua untuk Malaria ovale

Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks

3. Pengobatan Malaria malariae

Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari,

dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan

primakuin

4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale

Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT. Pada

penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin

dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.

Tabel 10. Pengobatan onfeksi campur P.falciparum + P.vivax/P ovale dengan

DHP

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan

≤5kg 6-10kg

11-

17kg

18-

30kg 31-40kg 41-59kg ≥60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-

9tahu

n

10-

14tahun

10-

14tahun

≥15tahu

n

1-3. DHP 1/4. 1/2. 1 1 1/2. 2 3 4

25

1-14.

Primakui

n     1/4. 1/2. 3/4. 1. 1.

Tabel 11 Pengobatan infeksi campur P/falciparum + P.vivax/P ovale dengan

Artesunat + Amodiakuin

Hari jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan

≤5kg 6-10kg

11-

17kg

18-

30kg 31-40kg 41-59kg ≥60kg

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-

9tahu

n

10-

14tahun

10-

14tahun

≥15tahu

n

1-3. Aretesunat 1/4. 1/2. 1 2. 3. 4. 4.

1-14.

Amodiakui

n 1/4. 1/2. 1. 2. 3. 4. 4.

          1/4. 1/2. 3/4. 1

5. pengobatan infeksi campur P/falciparum + p. Malariae

Infeksi antara p.falciparum dengan p. Malariae diberikan regimen ACT selama 3

hari dan primakuin pada hari 1.

IX. PROGNOSIS

Kematian dapat terjadi dengan salah satu spesies malaria, tetapi yang paling

sering dengan rumit malaria P. falciparum.Kemungkinan kematian meningkat

pada anak-anak dengan masalah kesehatan yang sudah ada sebelumnya, seperti

campak, parasit usus, schistosomiasis, anemia, dan malnutrisi. Kematian adalah

jauh lebih umum di negara-negara berkembang yang miskin.(2)

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Tatura SNN. Efikasi Obat Kloroquine, Kina, Artesunate-SP, Artesunate-

Amodiaquine, Artesunate-Lumafentrin pada Anak Malaria Falciparum di

BLU RSUP Prof. Dr. RD. Kandou Manado. Sari Pediatri. 2009;10(6):417-23.

2. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 5 Tahun 2013

tentang Pedoman Tata Laksana Malaria. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik

Indonesia; 2013.

3. Kundu R, Ganguly N, Ghosh TK, Choudhury P, Shah RC. Diagnosis and

Management of malaria in Children. Indian Pediatrics. 2005;42:1101-14.

Epub 2 Januari 2014.

4. Stauffer W, Fischer PR. Diagnosis and Treatment of Malaria in Children.

Clinical Infectious Diseases. 2003;37:1340-8. Epub 15 November.

5. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Guidelines for the treatment

of malaria2nd edition. Geneva: World Health Organization;2010.

6. Centre for Disease Control DaIDU, Royal Darwin Hospital. The Malaria

Treatment Guidelines. Darwin, Australia: Department of Health Northern

Territory Government; September 2012.

7. RI PDdIKK. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Buletin Jendela: Data dan

Informasi Kesehatan. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian

Kesehatan RI; 2011. p. 1-17.

8. World Health Organization. Country Office for Indonesia. Pedoman elayanan

kesehatan anak di rumah sakitrujukan tingkat pertama di kabupaten/ WHO ;

alihbahasa, Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta : WHO Indonesia, 2009. p. 168-

9.

9. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUH. Malaria. Standar Pelayan Medik.

Makassar: SMF Anak RSWS; 2013. p. 19-24.

27

10. United Nations Children’s Fund. Malaria and Children: Progress in

intervention coverage. New York: UNICEF; 2007

11. World Health Organization Media Center. Malaria. World Health

Organization; 2013 [updated Desember 2013; cited 2013 23th Desember];

Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/#.

12. Krause PJ. Malaria (Plasmodium). In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson

HB, Stanton BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. Eighteenth ed.

United States of America: Saunders, An Imprint of Elsevier 2007.

13. Sinka ME, Bangs MJ, Manguin S, Chareonviriyaphap T, Patil AP, Temperley

WH, et al. The dominant Anopheles vectors of human malaria in the Asia-

Pacific region: occurrence data, distribution maps and bionomic précis.

Parasites&Vectors.2011;4(89):1-46.http://www.parasitesandvectors.com/

content/4/1/89

14. Project MA. Mosquito Malaria Vectors

http://www.map.ox.ac.uk/explore/mosquito-malaria-vectors/bionomics/:

Malaria Atlas Project; 2014 [cited 2014 11 Januari]

15. Mehta PN, Steele RW. Pediatric Malaria Treatment & Management.

Medscape; 2013 [updated Juli 30, 2013; cited 2013 26 Desember 2013];

Available from: http://emedicine.medscape.com.

16. Crawley J, Chu C, Mtove G, Nosten F. Malaria in children. Lancet.

2010;375:1468-81. Epub 24 April 2010.

28

29