LEMBAR KERJAPENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

1. Pemilihan Topik (10 menit)A. Topik:

1. Sectio Caesaria Cito 2. DBD Tanpa Shock pada pasien dewasa 3. TB Paru Dengan Batuk Darah (Rawat Inap)4. Stroke Hemorraghic Tanpa Komplikasi5. Ca Cervix Stadium 2B 6. PEB 7. Diare Akut pada Anak dengan Dehidrasi

Scope: sejak pasien dinyatakan rawat inap sd. pulang

B. Alasan pemilihan topik:1. High volume, resiko menengah, biaya besar, banyak masalah 2. High volume, high cost

2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin) (5 menit)Koordinator: dr. Danang Mahmud

3. Menetapkan Pemain Kunci (5 menit)Pemain Kunci (sebutkan bidang/spesialisasi)1. Spesialis Penyakit Dalam2. Lab PK3. Perawat Bangsal Dewasa4. Dokter IGD5. Gizi6. Farmasi7. Dokter Ruangan

4. Melakukan Kunjungan Lapangan (10 menit)Hasil Telaah PPK (SPM dan SAK) Berdasar Kunjungan Lapangan (tuliskan hasil diskusi mengenai point-point di SPM dan SAK yang sering tidak dipatuhi):

SPM1. Sudah cukup jelas dan detail2. Disepakati dan dilaksanakan3. ...

SAK1. Cukup jelas dan detail2. Disepakati dan dilksanakan3. ...

5. Melakukan Pencarian Literatur (20 menit)Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur (tuliskan hasil telaah yang akan dimasukkan sebagai bahan revisi SPM dan SAK):

1. Guideline WHO 20122. SPM SMF Interna tahun 20123. SAK (tidak didapatkan)

6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)

7. Analisa Case Mix (Penentuan Lama Rawat Inap) (5 menit)Lama Hari Rawat Inap (LOS): 5 hari (Revisi jumlah kolom hari rawat inap sesuai dengan hasil diskusi LOS)Obat-obatan: infus RL, paracetamolPemeriksaan laboratorium: darah lengkap (1st), hematokrit & trombosit sesuai derajad DHF

8. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome (30 menit)Cara mengisi:

1. Preses (item nomor 1 s/d 11) diisi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah nomer 4 dan 5) ke dalam formulir

2. Outcome (item nomor 12) diisi dengan item-iterm yang terkait dengan outcome sesuai yang ada dalam SOP dan SAK

Logo RSClinical Pathways

DBD Tanpa Shock Pada Dewasa

Nomor CP: 01/2014Tanggal berlaku: 1 Januari 2014Nomor revisi: 0

Nama pasienTanggal lahir pasien Nomor rekam medik Catatan khusus

:_____________________________________________________:_____________________________________________________:_____________________________________________________: Golongan darah

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV

Hari V

1. Penilaian dan Pemantauan Medis• Anamnesis mulai demam [ ]• Anamnesis keluhan pencernaan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]• ...

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan• Pemeriksaan TTV [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]• Pemeriksaan Akral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]• Pemantauan keseimbangan cairan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3. Tatalaksana Medis• Pemasangan infus [ ] [ ]• ...• ...

4. Tatalaksana Keperawatan• Kompres hangat [ ] [ ] [ ]• Pemasangan kateter [ ]• Beri cairan peroral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]•

5. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)• Pemeriksaan darah lengkap [ ]• Pemeriksaan trombosit tiap 6 jam [ ] [ ]• Pemeriksaan hematokrit tiap 6 jam [ ] [ ]

6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)• Paracetamol (3 x 500 mg) k/p [ ] [ ] [ ]• RL (2000 cc/ 24 jam) [ ] [ ]• ...

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan tambahan, dsb)• Diet Biasa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]• ...• ...

8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)• Rawat inap [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]•• ...

9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim) • ...• ...• ...

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga)• ...• ...• ...

11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb) • Edukasi mencegah vektor DB [ ]• Edukasi penggunaan obat [ ]• ...

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan)• Afebris 24 jam tanpa antipiretik [ ]• Keseimbangan cairan tercapai [ ]• Nafsu makan membaik [ ]• Pasien memahami edukasi yang diberikan• Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10Diagnosa Penyerta Kode ICD 10Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa saja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):

1. Pasien dengan penyakit penyerta lain (komorbiditas bermankna: penyakit jantung, DM, dll.)2. Pasien DHF dengan komplikasi

Variasi yang diijinkan:- Pemanjangan LoS sd. 1 hari ok. Perjalanan alami penyakit- Penggantian paracetamol ok. Intoleransi/ alergi- Penggantian RL ok. Intoleransi/ alergi