Cheklist Surgical Safety HIPKABI
1
SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit) SIGN OUT (Sebelum Pasien Keluar OK) Konfirmasi / Verifikasi Identitas (nama lengkap, tanggal lahir) dan cek gelang pasien Nama Operasi : Lokasi Operasi : Informed Consent : Nama Operator : Menandai Daerah Operasi Ya Tidak perlu Apakah Mesin Anestesi dan Obat-obatan Sudah Lengkap Ya Apakah Pasien Memiliki : Riwayat Asma Ada, Terakhir kambuh……………………. Tidak ada Apakah memiliki resiko kesulitan jalan napas Ya , dan alat / bantuan sudah tersedia Tidak ada Riwayat Alergi : Ada, Jenis : ..... idak ada Resiko Kehilangan darah > 500 cc (7 cc/kg BB pd anak) Ya, IV akses memadai/cairan direncanakan Jam diberikan Rencana Pemasangan implant Kelengkapan Tim Operasi : Lengkap Tidak lengkap, keterangan…………….. Menyebutkan nama dan peran tim operasi Membacakan Secara Verbal Tanggal operasi Nama lengkap dan Tanggal Lahir Pasien Prosedur operasi Posisi Pasien Informed consent Lokasi Operasi Mengantisipasi Peristiwa Kritis : Dokter Bedah : o Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ? Y / T o Berapa lama tindakan ini akan dilakukan ? ………. Jam o Apakah sudah diantisipasi perdarahan ? Y / T Dokter Anestesi : o Apakah ada perhatian/kekhawatiran pada pasien ini ? Y / T o Pasien ASA berapa ……………….. o Apakah ada ada peralatan yang perlu disediakan (darah) ? Y / T Perawat : o Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indicator sterilisasi) ? Y / T o Apakah ada kesiapan peralatan yang harus diperhatikan ? Y / T Jika Ya, sebutkann……………………… Foto Radiologi yang penting sudah dipasang ? Dipasang Tidak dipasang Secara Verbal perawat memastikan : Nama Tindakan Kelengkapan alat : Instrumen Kassa Jarum Pelabelan specimen (baca specimen dan nama pasien dengan keras ): Ya Tidak Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan Untuk Dokter Bedah Ya Tidak THROAT PACK : Ada, Keterangan.... Tidak JARINGAN ATAU CAIRAN TUBUH Ada jaringan / cairan tubuh Sudah diberikan identitas Tidak ada jaringan KETERANGAN ………………. TANGGAL /JAM : .......... Nama Operator : Kamar Operasi : Prosedur Operasi : CHEK LIST PASIEN SAFETY HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA LABEL
description
surgical safety checklist
Transcript of Cheklist Surgical Safety HIPKABI
SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit) SIGN OUT (Sebelum Pasien Keluar OK)Konfirmasi / Verifikasi Identitas (nama lengkap, tanggal lahir) dan cek gelang pasien Nama Operasi : Lokasi Operasi : Informed Consent : Nama Operator :
Menandai Daerah Operasi Ya Tidak perlu
Apakah Mesin Anestesi dan Obat-obatan Sudah Lengkap Ya
Apakah Pasien Memiliki :Riwayat Asma
Ada, Terakhir kambuh……………………. Tidak ada
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan napas Ya , dan alat / bantuan sudah tersedia
Tidak ada
Riwayat Alergi : Ada, Jenis : .....
idak ada
Resiko Kehilangan darah > 500 cc (7 cc/kg BB pd anak)Ya, IV akses memadai/cairan direncanakan
Jam diberikan
Rencana Pemasangan implant Ada, keterangan..... Tidak ada
Tanggal : Jam Verifikasi :
NAMA DAN TANDA TANGAN
(…………………………………………) (…………………………)Perawat Ruang Penerimaan Dokter / perawatAnastesi
Kelengkapan Tim Operasi : Lengkap Tidak lengkap, keterangan……………..
Menyebutkan nama dan peran tim operasi Membacakan Secara Verbal
Tanggal operasi Nama lengkap dan Tanggal Lahir Pasien Prosedur operasi
Posisi Pasien Informed consent Lokasi Operasi
Mengantisipasi Peristiwa Kritis :Dokter Bedah :oApakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ? Y / ToBerapa lama tindakan ini akan dilakukan ? ………. JamoApakah sudah diantisipasi perdarahan ? Y / TDokter Anestesi :oApakah ada perhatian/kekhawatiran pada pasien ini ? Y / ToPasien ASA berapa ………………..oApakah ada ada peralatan yang perlu disediakan (darah) ? Y / TPerawat :oApakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indicator
sterilisasi) ? Y / ToApakah ada kesiapan peralatan yang harus diperhatikan ? Y / T
Jika Ya, sebutkann………………………
Foto Radiologi yang penting sudah dipasang ? Dipasang Tidak dipasang
Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam sebelumnya ? Tidak Ya, Jenis ……………………………………
Diberikan jam …………………………. Hal yang harus diperhatikan :
TANGGAL /JAM : ..........NAMA DAN TANDA TANGAN
(………………………) (……………………………….)Perawat Sirkuler Operator
Secara Verbal perawat memastikan : Nama Tindakan
Kelengkapan alat : Instrumen Kassa Jarum Pelabelan specimen (baca specimen dan nama pasien dengan keras ):
Ya Tidak Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan
Untuk Dokter BedahYa Tidak
THROAT PACK : Ada, Keterangan.... Tidak
JARINGAN ATAU CAIRAN TUBUH Ada jaringan / cairan tubuh Sudah diberikan identitas Tidak ada jaringan
KETERANGAN ……………….
TANGGAL /JAM : ..........
NAMA DAN TANDA TANGAN
(………………………) (…………………………)Perawat sirkuler Operator
Nama Operator : Kamar Operasi :
Prosedur Operasi : Tanggal :
CHEK LIST PASIEN SAFETY HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA
LABEL
