CHECK LIST TELAAH DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

( H P K )

NO

STD/EP

DOKUMEN YA

TDK

KET

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga 2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan

kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan / penyimpanan barang milik pasien

4 1.4 Kebijakan / Panduan / SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko

2 Kebijakan / Panduan / SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan / Panduan / SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir pemberiane dukasi

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen: Materipenjelasan

Formulirpemberianpenjelasan/edukasi

2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan

1

2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi

2.4 Panduan manajemen nyeri SPO asesmennyeri

SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga

SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

*

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien

6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran

Daftar tindakan yang memerlukan informed concent

Dokumen informed consent Formulirpersetujuan/ penolakan

6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan

oleh DPJP

6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent)

Dokumen: Formulir persetujuan umum

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen: Formulir pemberian informasi

2

Formulir persetujuan mengikuti penelitian 7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan

pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan

penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis

Dokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien

keterlibatan dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan

dalam penelitian klinis

*Untuk RS Pendidikan

9 SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik

penelitian Program kerja komite etik penelitian Bukti pengawasan penelitian

*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tatacara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

*

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/

transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

(misal Bank Mata)

*

3