7/17/2019 Checklist Penilaian Sanitasi Permukiman

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-penilaian-sanitasi-permukiman 1/7

CHECKLIST PENILAIAN SANITASI PERMUKIMAN

A. Identitas Responden

1. Nama KK :2. Umur :

3. Alamat :

4. Nama Petugas :5. Tanggal :

B. Data Sosial, Ekonomi dan Keseatan

1. Pendidikan

a. Tidak sekolah/ tidak tamat S !. Tamat S

". Tamat S#P

d. Tamat S#Ae. Perguruan Tinggi

2. Peker$aana. Tidak !eker$a

 !. %uruh

". S&astad. PNS

e. 'ain(lain) Se!utkan*********.................................................................3. +umlah anggota Keluarga inti: ,,,,,,, orang

4. Penghasilan Keluarga tia- !ulan

a. Kurang dari -. 1.. !. -. 1..( 2.5.

". 'e!ih dari -. 2.5.

5. A-akah ada -en0akit 0ang diderita anggota keluarga kurang le!ih 1 !ulan terakhir

7/17/2019 Checklist Penilaian Sanitasi Permukiman

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-penilaian-sanitasi-permukiman 2/7

a. Tidak ada

 !. Ada) Se!utkan nama -en0akit dan sia-a 0ang menderita -en0akit

terse!ut...................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

..........

7/17/2019 Checklist Penilaian Sanitasi Permukiman

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-penilaian-sanitasi-permukiman 3/7

A. K!MP!NEN RUMAH "Bo#ot $%& '

No. Komponen (an) dinilai K*ite*ia Sko*

%

 

Unit  

'antai

 

Te*adap ai*

a. TidakKeda- Air

 !. Keda- Air 1

Pe*m+kaan

a. alus) 'i"in  !. alus) Tidak'i"in 1

Pem#e*sian

a. Sulit i!ersihkan

 !. #udah i!ersihkan 1

inding

 

Keadaan Dindin)

a. Kero-os / %erlu!ang

 !. alus) Tidaki"at 1

". alus) i"at%er&arnaTerang 2

'angit(langit

 

Ketin))ian

a. Tinggi 2)6 m darilantai

 !. Tinggi 7 2)6 m darilantai 1

Tampilan

a. usak) Kotor

 !. usak) %ersih 1

". Tidakusak) Kotor 2

d. Tidakusak) %esih 3

Pem#e*sian

a. Suliti!ersihkan

 !. #udahi!ersihkan 1

8entilasi

 

L+asan

a.tidakadasamasekali

a. 29 dariluasruangan 1

 !. 7 29 dariluasruangan 2endela

a. Tidak!isadi!uka

 !. %isadi!uka tan akassa 1

7/17/2019 Checklist Penilaian Sanitasi Permukiman

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-penilaian-sanitasi-permukiman 4/7

A. SARANA SANITASI "B!B!T -&'

N!.K!MP!NEN RUMAH

/AN0 DINILAIKRITERIA SK!R  

II. SARANA SANITASI1. Sarana air !ersih

S'/SPT/PP/KU/PAa. Tidakada

 !. Ada) !ukan milik sendiri dan tidak memenuhi s0arat kesehatan 1

". Ada) miliksendiridantidakmemilikis0aratkesehatan 2

d. Ada) !ukanmiliksendiridanmemenuhis0aratkesehatan 3

e. Ada) miliksendiridanmemenuhis0aratkesehatan 4

2. +am!an a. Tidakada

7/17/2019 Checklist Penilaian Sanitasi Permukiman

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-penilaian-sanitasi-permukiman 5/7

sarana-em!uangankotora

n

 !. Ada) !ukanleherangsa) tidakadatutu-disalurkankesungaiataukolam 1

". Ada) !ukanleherangsa) adatutu-) disalurkankesungaiataukolam 2

d. Ada) !ukanleherangsa) adatutu-) se-ti"tank 3e. Ada leherangsa) se-ti"tank 4

3. SaranaPem!uangan Air

'im!ah SPA'a. Tidakada) sehinggatergenangtidakteratur di halaman

 !. Ada) diresa-kanteta-imen"emarisum!er air $araksum!er air 1m 1

". Ada) dialirkankeselokanter!uka 2

d. Ada) diresa-kandantidakmen"emarisum!er air $arakdengansum!er air ; 1m 3

e. Ada) dialirkankeselokantertutu- salurankota untukdiolahle!ihlan$ut 4

4. SaranaPem!uanganSam-a

h/Tem-atSam-aha. Tidakada

 !. Ada) teta-itidakkeda- air dantidakadatutu- 1

". Ada) keda- air dantidaktertutu- 2

d. Ada) keda- air dantertutu- 3

T<TA'

B. PERILAKU PEN0HUNI "B!B!T 11&'

N!.K!MP!NEN RUMAH

/AN0 DINILAIKRITERIA SK!R  

III. PERILAKU PEN0HUNI

1. #em!uka$endelakamartid

ur a. Tidak-ernahdi!uka

 !. Kadang(kadang 1

". Setia-haridi!uka 2

2. #em!uka$endelaruangkelu

argaa. Tidak-ernahdi!uka

7/17/2019 Checklist Penilaian Sanitasi Permukiman

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-penilaian-sanitasi-permukiman 6/7

 !. Kadang(kadang 1

". Setia-haridi!uka 2

3. #em!ersihkanrumahdanha

lamana. Tidak-ernah

 !. Kadang(kadang 1". Setia-hari 2

4. #em!uangtin$a!a0idan!al

itake$am!ana. i!uangkesungai/keke!un/kekolamsem!arangan

 !. Kadang(kadangke$am!an 1

". Setia-haridi!uangke$am!an 2

5. #em!uangsam-ah di

tem-atsam-aha. i!uangkesungai/keke!un/ketem-atsam-ah

 !. Kadang(kadangdi!uangketem-atsam-ah 1

". Setia-haridi!uangketem-atsam-ah 2

T<TA'

1. Kondisi umah %o!ot 319

2. Perilaku Penghuni %o!ot 4493. Sarana Sanitasi %o!ot 259

Sistem penilaian da*i sanitasi ini men))+nakan *+m+s2

Nilai 3 Sko* 4 Bo#ot

imana:

Skor: tertera -ada setia- -ilihan $a&a!an

%o!ot: Presentase 0ang diteta-kan -eneliti

7/17/2019 Checklist Penilaian Sanitasi Permukiman

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-penilaian-sanitasi-permukiman 7/7

Ca*a Penilaian2

1. Setia- kategori di!eri skor sesuai -ilihan 0ang tersedia

2. Skor di$umlah dalam se!uah kategori3. Total dalam satu kategori dikalikan dengan !o!ot 0ang telah ditentukan

4. i-eroleh Nilai tia- kategori

5. Nilai tia- kategori di$umlah dan da-at digunakan untuk menentukan kriteria sanitasi

K*ite*ia2

 Nilai 736)=terkategori memiliki sanitasi 0ang sangat !aik 

 Nilai25.6( 36.> terkategori memiliki sanitasi 0ang !aik 

 Nilai 13 ? 25.= terkategori memiliki sanitasi 0ang !uruk 

 Nilai 12.@ terkategori memiliki sanitasi 0ang sangat !uruk