CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

Skala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS)

tn. S 10A

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhir Tidak 0

Ya 25

0

2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0

Ya 25 25

3 Alat bantu jalan :

Bedrest dibantu perawat

Penopang, tongkat / walker

Furniture

0

15

30

0

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0

Ya 25

0

5 Cara berjalan / berpindah

Normal/bedrest/immobilasi

Lemah

Terganggu

0

15

30

0

6 Status Mental

Orientasi sesuai kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri

0

15

0

JUMLAH 25 resiko

rendah

Catatan :

Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :

Skopr 0 – 24 tidak beresiko

25-50 resiko rendah

≥ 51 resiko tinggi (memakai gelang orange)

CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

Skala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS)

Ny Binti

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhir Tidak 0

Ya 25

0

2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0

Ya 25 0

3 Alat bantu jalan :

Bedrest dibantu perawat

Penopang, tongkat / walker

Furniture

0

15

30

15

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0

Ya 25

0

5 Cara berjalan / berpindah

Normal/bedrest/immobilasi

Lemah

Terganggu

0

15

30 30

6 Status Mental

Orientasi sesuai kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri

0

15 15

JUMLAH 60 resiko tinggi

Catatan :

Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :

Skopr 0 – 24 tidak beresiko

25-50 resiko rendah

≥ 51 resiko tinggi (memakai gelang orange)