7/23/2019 Checklist Pemrosesan Ijin Belajar

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-pemrosesan-ijin-belajar 1/1

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHJl. Jemursari I No. 1 Telp. (031) !"###$ !""!0! %a&. (031) !""''1

S U R A B AY A 60236

CHECKLIST PEMROSESAN IJIN BELAJARSumber : Bidang Forbang BKD Proin!i Ja"a Timur # $%&'

NAMA : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  Jabatan : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( 

NIP : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( No. Telp/Hp : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Pangkat / Gol : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  Instansi :

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

NO PERS)ARATANCEK *+

KETada tdk  

& Sura, -engan,ar dari in!,an!i .ang ber!ang/u,an 0

$ Formu1ir Penga2uan i3in be1a2ar 0

' Fo,o4o-. Sura, Ke-u,u!an *SK+ Pang/a, ,era/5ir 1ega1i!ir 0

6 Fo,o4o-. DP ' ,a5un ,era/5ir dengan /ri,eria minima17bai/8 .ang ,e1a5 di1ega1i!ir o1e5 in!,an!i .b! 0

9 Program S,udi !e!uai Da,ar ;raian Pe/er2aan *T;POKSI+ 0

< Fo,o4o-. Da,ar Ri"a.a, Hidu- *DRH+ .ang ,e1a5 di1ega1i!ir 0

= Sura, Ke,erangan dari Lembaga -endidi/an .ang

men.a,/aan ba5"a .b! di,erima>!edang menem-u5 !,udidi 1embaga -endidi/an dan men2e1a!/an 2ad"a1 -er/u1ia5andan !eme!,ern.a 0

? Sura, Pern.a,aan berma,erai R-( <(%%% .ang men.a,a/anber!edia mema,u5i /e,en,uan ,en,ang i3in be1a2ar !bb :

 Ya Tdk  K5u!u!D'@S&danS$@S'

a. Bukan model kelas “jauh” (kecuali Universitas Terbuka)

b. Bukan model kelas “sabtu-minggu” 

c. Jadual tidak berbenturan dengan jam kerja

d. Perguruan tinggi terakreditasi

Setelah berkas diteliti dinyatakan een!hi syarat"MS# :

Lembar ini un,u/ !a,u orang -enga2uan i2in be1a2ar

Suraba.a@ $%&'

Pemro!e! :

DANAR ANDRI)ANTO@ S(So!  NIP( &=<&$&' &?%' & %%9

Sumber :

&( Sura, Men,eri Da1am Negeri ,angga1 Januari &% nomor : ?$>'%'>SJ -eri5a1 Pe,un2u/ -emberiani2in be1a2ar Pega"ai Negeri Si-i1 0

$( Sura, Edaran Men,eri Penda.agunaan A-ara,ur Negara RI Nomor : SE>&?>M(PAN>9>$%%6 ,en,ang

Pemberian Tuga! Be1a2ar dan I2in Be1a2ar bagi Pega"ai Negeri Si-i1(

'( Perat!ran G!bern!r Noor : $% Tah!n &'%% ,en,ang I3in Be1a2ar dan ;2ian Kenai/an Pang/a,

Pen.e!uaian I2a3a5 Bagi Pega"ai Negeri Si-i1 di Ling/ungan Pemerin,a5 Proin!i Ja"a Timur(

6( Sura, Dir2en Pendidi/an Tinggi De-di/na! ,angga1 $= Pebruari $%%= nomor : 99>D9(&>T>$%%= -eri5a1

1arangan 7Ke1a! Jau58 0

9( Dire/,ori Perguruan Tinggi S"a!,a Ko-er,i! i1a.a5 II Ja,im $%&& *Kemen,erian Di/na! Kor-er,i!

i1a.a5 II Ja"a Timur(

  Ca,a,an Pen,ing :

(