Checklist Pemeriksaan Rectal ToucherNoASPEK YANG DINILAINILAI

0 1 2

1. Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan (handschoen dan jelly)

2. Memperkenalkan diri pada pasien

3. Menanyakan identitas pasien (minimal nama dan umur)

4. Menjelaskan tujuan dan cara pemeriksaan

5. Meminta izin untuk melakukan pemeriksaan

6. 3 Berdiri atau duduk disebelah kanan pasien kecuali jika pemeriksa kidal (critical step)

7. 4Meminta pasien membuka celana dalam dan memakaikan selimut

8. 7Meminta pasien berbaring posisi lithotomi 2: mengetahui posisi lithotomi benar0: tidak mengetahui

9. 8a. Inspeksi anus (tanda-tanda peradangan, ekskoriasi, massa, fistula, hemoroid

b. Interpretasi (normal: anus tenang)

10. 8Tangan kiri pemeriksa merentangkan bokong pasien

11. 9Jari telunjuk tangan kanan dengan perlahan-lahan diletakkan pada pinggir anus sambil memberinya tekanan ringan dengan permukaan palmar jari telujuk2: melakukan semua tahapan1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

12. 1Meminta pasien bernafas dalam melalui mulut dan pada saat itu jari telunjuk tangan kanan dimasukkan ke dalam kanalis ani yang mengendur 2: melakukan semua tahapan1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

13. Pada saat yang sama, pemeriksa meletakkan tangan kirinya ke suprasimfisis pasien

14. 1a. Menilai tonus sfingter ani eksterna

b. Interpretasi: (normal: tonus sfingter baik)2: interpretasi benar0: interpretasi salah

15. 1a. Menilai mukosa rectum

16. b. Intrepetasi: (normal; mukosa licin)2: interpretasi benar0: interpretasi salah

17. 1a. Menilai ampula rectum

18. b. Intrepetasi: (normal: ampula kosong)2: interpretasi benar0: interpretasi salah

19. a. Menilai prostat: lobus lateralis dan sulcus medianus

20. b. Intrepetasi : (normal: Tidak ada pembesaran) NB: harus menyebutkan penilaian prostat: bentuk, ukuran, permukaan, konsistensi, nyeri tekan jika ada pembesaran2: interpretasi benar dan menilai 5 item jika ada pembesaran1: interpretasi benar dan menilai 4 item jika ada pembesaran0:selain kriteria di atas

21. 1Mengeluarkan telunjuk tangan kanan dari anus

22. 1a. Menilai handschoen

23. b. Intrepetasi apakah terdapat feses, lendir, darah2: menyebutkan 3 item benar1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

24. Membersihkan anus dengan kasa

25. melepaskan handshoen

26. Menyatakan pemeriksaan sudah selesai dan mempersilahkan pasien memakai celananya

27. Mencuci tangan setelah pemeriksaan

28. Mencatat ke dalam Rekam Medik

29. 1Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien

Checklist Pemasangan InfusNoAspek Yang DinilaiNilai

012

1Memberi penjelasan dan meminta persetujuan pasien2 : keduanya dilakukan1 : hanya member penjelasan atau hanya meminta persetujuan0 : tidak keduanya

2Menyiapkan alat (abbocath, infuse set, cairan yang diperlukan, kapas alcohol, kassa steril, betadin, plester, gunting, bengkok/nierbeken, tiang infus, perlak, torniket)1 : menyebutkan dengan lengkap0 : tidak lengkap

3Mencuci tangan

4Memakai handscoen secara benar/sesuai prinsip aseptik2 : melakukan dengan sempurna1 : melakukan tidak sempurna0 : tidak melakukan

5Menyiapkan pasien, meminta pasien untuk berbaring dan membuka tempat yang akan dipasang infus1 : melakukan0 : tidak melakukan

6Membuka tutup botol cairan infus dan mengusapnya dengan kapas alcohol. 1 : melakukan keduanya0 : tidak melakukan / hanya melakukan salah satu

7Mengunci pipa saluran infus kemudian menusukkannya ke dalam botol cairan infus2 : melakukan keduanya1 : melakukan salah satu0 : tidak keduanya

8Membuka tutup jarum, mengalirkan cairan sehingga tidak ada udara, lalu jepit dan jarum ditutup kembali. Tabung tetesan jangan sampai jatuh2 : melakukan dengan sempurna1 : mengalirkan udara tapi tidak menutup kembali atau tabung sampai penuhTIDAK LULUS : bila masih ada udara

9Mengidentifikasi vena dan memasang torniket

10Melakukan deinfeksi secara aseptic pada tempat yang akan dipasang infuseTIDAK LULUS : tidak melakukan / melakukan tapi tidak aseptic

11Meregangkan kulit, menusukkan abocath dengan lubang menghadap ke atas2 : melakukan keduanya1 : melakukan salah satu0 : tidak keduanya

12Jika terlihat darah, masukkan lagi 3 5 mm untuk memastikan kanula plastic sudah ada di vena

13Lepaskan torniket segera

14Tarik jarum perlahan 2-3 mm dan geser kanula masuk vena sampai pangkalnya2 : melakukan keduanya1 : melakukan salah satu0 : tidak keduanya

15Tarik jarum sampai keluar, tangan yang lain menekan vena tepat di proksimal dari ujung kanula0 : tidak menekan vena

16Sambungkan dengan infuse set dan periksa kelancaran tetesan infuse dengan melonggarkan penjepit

17Tutup dengan kasa steril dan fiksasi dengan plester menyilang, jika tetesan lancer.2 : melakukan keduanya1 : melakukan salah satu0 : tidak keduanya

18Atur kecepatan tetesan

Total Score : _____ x 100% = %

CHECKLIST KETERAMPILAN BEDAH MINOR DAN PERAWATAN LUKA

Nama :Tanggal :Aspek yang dinilaiSkor

012

1Perkenalan dengan pasien, memberikan informasi serta persetujuan kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan.1 : dilakukan0 : tidak dilakukan

2Menyiapkan alat:Nampan steril : handscoen, spuit 3 cc, duk bolong, nald holder steril, jarum jahit otot/kulit, benang jahit, kassa steril, pinset, gunting benang, klem arteri 2, gunting jaringan, nier beken, 3 wadah berisi : povidone iodine, NaCl 0,9%, H2O2, spuit 20cc, povidone iodine, salep antibiotik.Troli non steril: lidokain, plester, gunting.2: menyebutkan dengan lengkap dan sesuai alatnya.1: alat kurang lengkap/ tidak sesuai penyebutan.0: tidak dilakukan/ >2 alat kurang.

3Mencuci tangan dan memakai handscoen dengan cara aseptik.2: melakukan keduanya dan memperhatikan tindakan aseptik.1: tidak memperhatikan tindakan aseptik.0: tidak dilakukan

4Melakukan skin preparation: desinfeksi kulit sekitar luka yang akan diinjeksi, jarum tepat masuk di subcutis, distribusi lidokain merata.CRITICAL STEP2: melakukan dengan tepat dan sempurna1: melakukan kurang tepat0: tidak dilakukan

5Memastikan anestesi telah bekerja1: dilakukan 0: tidak dilakukan

6Melakukan prosedur pembersihan luka dan evakuasi corpal: cuci luka dengan NaCl 0,9% / aquades, lakukan debridement, menyemprot luka dengan hidrogen peroksida untuk luka kotor, bilas dengan NaCl 0,9%2: dilakukan sempurna sesuai kasus1: dilakukan tapi tidak sempurna/tidak sesuai kasus0: tidak dilakukan

7Mengecek adanya perdarahan/tidak1 : dilakukan0: tidak dilakukan

8Memakai duk steril/duk bolong dan menjaga kesterilan1: dilakukan0: tidak dilakukan

9Memegang jarum dengan klem, Jarum dijepit pada 1/3 bagian belakang nald holder dan mengunci klem.2:melakukan dengan benar 0: melakukan dengan salah

10Memilih benang dan memasangkan benang dengan benar pada jarum2: benar dan tahu alasan pemilihan benang.1: benar namun tidak tahu alasan pemilihan benang0: salah pemilihan benang/tidak melaporkan benang yang digunakan

11Mengangkat tepi luka dengan pinset cirurgis1: dilakukan 0: tidak dilakukan

12Menusukkan jarum dengan posisi tegak lurus, tangan pronasi maksimal, siku membentuk sudut 90 derajat.2: melakukan dengan sempurna1: dilakukan,namun kurang benar/tangan kurang pronasi0: tidak dilakukan

13Mendorong jarum dengan gerakan supinasi pergelangan tangan serentak dengan gerakan adduksi bahu, arah sesuai kelengkungan jarum2: melakukan dengan sempurna1: arah tidak sesuai kelengkungan jarum0: tidak dilakukan

14Menarik ujung jarum yang timbul dibalik kulit dengan klem nald holder, menariknya dan meyisakan benang 3-4cm, ujung jarum utuh.2: melakukan sempurna1: dilakukan, namun menyisakan benang terlalu pendek/terlalu panjang/ ujung jarum menjadi bengkok.0: tidak dilakukan/menarik jarum dengan tangan

15Melanjutkan penusukan jarum sampai tepi luka bertemu dengan rapi dan tidak terlalu ketat, sesuai teknik jahitan (berdasar kasus) dan benang tetap dalam keadaan steril2: melakukan dengan sempurna1: kurang sempurna/kurang rapi0: melakukan jahitan tidak sesuai tekhnik jahitan yang diperintahkan

16Membuat simpul jahitan dan diletakkan ditepi luka2: membuat simpul dengan rapi dan diletakkan ditepi luka secara rapi1: membuat simpul dengan rapi dan namun tidak diletakkan ditepi luka secara rapi0: tidak dilakukan

17Menutup luka: sofratule/antibiotik, kassa steril dan plester.2: melakukan sempurna1: kurang rapi/tidak diberi antibiotik/sofratule0: tidak dilakukan

18Memberikan edukasi kepada penderita tentang lukanya.2: menganjurkan untuk tidak terkena air dan membuat rencana kontrol jahitan dengan menyebutkan kondisi-kondisi yang mengharuskan datang sebelum jadwal.1: kurang salah satu item0: tidak dilakukan

19Merapikan alat seperti semula dan membuang sampah sesuai pada tempatnya.2: merapikan alat seperti semula dan memilah serta membuang sampah sesuai medis dan non medis1: melakukan namun tidak memilih/salah memasukkan sampah sesuai medis dan non-medis0: tidak dilakukan

Skor Total

Pekanbaru, 2014Nilai = X 100% = ..% 33

Instruktur/ Tutor

(..)Catatan: untuk ini pada semua step setelah menggunakan handscoen harus teril, jika pada step setelah itu dianggap ON maka dinyatakan tidak lulus.