CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN...

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS

SURAT IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP) Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan Rekomendasi dari Bupati/Walikota, disertai lampiran :

1 Surat permohonan izin dari pemohon

2 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar), dan peta topografi berskala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran air tanah

3 Informasi Mengenai Rencana Pengeboran Air tanah

4 Salinan atau fotocopy SIPPAT, STIB dan SIJB yang masih berlaku

5 Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det) atau Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det)

6

Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water Level Recorder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar

Surabaya,_________________

Penerima berkas

_______

Pemroses izin

_____

Tim Pelaksana

_______


UNTUK SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA) BARU UNTUK SUMUR BOR BARU / LAMA

Nomor Penerimaan Berkas :


Atas Nama :



1 Surat Izin Pengeboran (SIP) Peta situasi berskala 1 : 10.000 (atau lebih besar) Peta topografi berskala 1 : 50.000 Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah Salinan atau fotocopy SIPPAT Salinan atau fotocopy STIB Salinan atau fotocopy SIJB Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det) / Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det)

Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan alat perekam otomatis muka air tanah (Automatic Water Level Recorder / AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya, atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar

2 Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur

3 Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor

4 Berita Acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor

Surat pernyataan dari Perusahaan / Badan Usaha

5 Berita Acara pengawasan uji pemompaan

Surat pernyataan dari Perusahaan / Badan Usaha

6 Laporan uji pemompaan : Continuous, Recovery, Step Drawdown

7 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah

Keterangan : untuk sumur bor lama yang baru dimintakan ijin SIPA

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikasi

____________


UNTUK SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA) BARU SUMUR PASAK



Atas Nama :




2 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar), dan peta topografi berskala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi sumur pasak

3 Informasi Mengenai Pengambilan Air tanah

4 Dokumen UKL dan UPL

5 Gambar bagan konstruksi sumur pasak

6 Hasil analisa fisika dan kimia air tanah

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA) PERPANJANGAN

SUMUR BOR / PASAK / GALI Nomor Penerimaan Berkas :


Atas Nama :




2 Salinan/fotocopy SIPA yang terakhir

3 Salinan/fotocopy surat keterangan jumlah pengambilan air tanah satu bulan sejak SIPA berlaku dan pengambilan 3 (tiga) bulan terakhir sesuai surat ketetapan pajak pemanfaatan air tanah

4 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah yang terakhir pada saat izin akan diperpanjang / didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN MINERAL / BATU BARA DI WILAYAH JAWA TIMUR



Atas Nama :


1 Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat;

2 Copy Akte pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan dan dilampiri pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham bagi PT (harus dilegalisir);

3 Copy Identitas pemohon (KTP) (legalisir);

4 Copy NPWP, SIUP, TDP (legalisir);

5 Surat Keterangan Domisili (legalisir);

6 Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Laporan;

7 Copy Surat Perjanjian atau MOU dengan pemegang IUP OP dari tempat asal Mineral atau dengan pihak yang ditunjuk oleh pemegang IUP-OP (harus dilegalisir dan warmeking);

8 Copy IUP-OP asal mineral (harus dilegalisir);

9 Dokumen UKL/UPL atau AMDAL;

10 Laporan keuangan bagi Badan Usaha;

11 Copy Setoran Pajak Tahunan 1 (satu) tahun terakhir.

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN MINERAL / BATU BARA

DI WILAYAH JAWA TIMUR Nomor Penerimaan Berkas :


Atas Nama :


1 Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat;

2 Copy Akte pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan dan dilampiri pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham bagi PT (harus dilegalisir);

3 Copy Identitas pemohon (KTP) (Legalisir);

4 Copy NPWP, SIUP, TDP (legalisir);

5 Surat Keterangan Domisili (legalisir);

6 Copy Surat Perjanjian atau MOU dengan pemegang IUP OP dari tempat asal Mineral atau dengan pihak yang ditunjuk oleh pemegang IUP-OP (harus dilegalisir dan warmeking);

7 Copy IUP-OP asal mineral (harus dilegalisir);

8 Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Laporan;

9 Laporan keuangan bagi Badan Usaha;

10 Laporan Studi Kelayakan Pengangkutan dan Penjualan.

11 Copy Setoran Pajak Tahunan 1 (satu) tahun terakhir

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CEKLIST PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

MINERAL DAN BATU BARA DI WILAYAH JAWA TIMUR

A. Tanggal Permohonan : ……………………………… Nomor : ……………………………… Nama Pemohon : ……………………………… Alamat Pemohon : ……………………………… Nama Badan Usaha : ………………………………

B. Permohonan Diterima : Tanggal : ………………………………. Reg. No : ……………………………….

No. SYARAT DIPERLUKAN KETERANGAN ADA/ TIDAK ADA

1. Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup

Bagi Badan Usaha dan bagi perorangan tidak

diperlukan kop surat;

Ada / tidak ada

2. Copy Akte pendirian Bada Usaha yang salah satu

maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan

dan dilampiri pengesahan dari Pengadilan Negeri

atau Depkumham bagi PT;

Ada / tidak ada

3. Copy Identitas pemohon (KTP); Ada / tidak ada

4. Copy NPWP, SIUP, Ada / tidak ada

5. Copy Surat Pejanjian atau MOu dengan pemegang

IUP OP dari tempat asal Mineral atau dengan pihak

yang ditunjuk oleh pemegang IUP-OP;

Ada / tidak ada

6. Copy IUP-OP asal mineral; Ada / tidak ada

7. Laporan keuangan bagi badan usaha; Ada / tidak ada

8. Laporan Studi Kelayakan Pengangkutan dan

Penjualan;

Ada / tidak ada

Surabaya, …………….,…………. 20

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU IZIN MELEDAKAN



Atas Nama :


1 Permohonan asli bermaterai Rp. 6000,-

2 Copy KTP dan NPWP Pemohon Yang Diajukan Untuk KIM (Kalau domisili lain dengan KTP harus ada surat keterangan dari kelurahan/kecamatan)

3 Copy SIPD/Izin

4 Copy Sertifikat Juru Ledak

5 Daftar Riwayat Hidup

6 Pas Photo 2 x 3 berwarna sebanyak 2 (dua) lembar

7 Surat Keterangan Pemantapan Teknis dari Dinas ESDM Prov. Jatim

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI

PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK DI WILAYAH JAWA TIMUR



Atas Nama :


1 Permohonan asli

2 Copy Identitas Pemohon (KTP)

3 Copy NPWP

4 Copy SIPD/Izin

5 Copy Izin Gudang

6 Copy Izin Kepala Teknik Tambang

7 Copy KIM

8 Jumlah dan Jenis Bahan Peledak Yang Dibutuhkan

9 Pemakaian Bahan Peledak 6 (enam) bulan Terakhir

10 Laporan Produksi 6 (enam) bulan terakhir

11 Surat Pernyataan Penggunaan Akhir (SPPA)

12 Surat Pernyataan Pemilikan, Penguasaan & Penyimpanan Bahan Peledak (dari Kepolisian)

13 Berita Acara Hasil Kajian Teknis Lapangan (cek lapangan)

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN GUDANG BAHAN PELEDAK



Atas Nama :


1 Permohonan Asli Bermaterai Rp. 6000

2 Copy SIPD/Izin

3 Gambar Konstruksi Gudang

4 Kelengkapan Gudang, meliputi : Alat Penangkal Petir, Lampu Penerangan, Tanda Larangan, Rak Tempat Handak, Alat Pemadam Kebakaran dan Pagar Pengaman (cek lapangan)

5

Sarana/Prasarana, meliputi : Saluran Penirisan di Halaman Gudang Handak dan Buangannya ke Luar Kota Serta Perkerasan Jalan dari Kantor Tambang Menuju Gudang Handak Dengan Dilengkapi Saluran Penirisan Pada Sisi Kiri dan Kanannya (cek lapangan)

6 Foto Bangunan Gudang dari Empat Sudut Pandang (Depan, Belakang, Samping Kiri dan Samping Kanan serta Foto Bagian Dalam)

7 Bukti Hasil Klarifikasi Status Lahan Dari Kantor Pertanahan Setempat

8 Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

9 Surat Keterangan Dari Kehutanan (apabila tanah kehutanan)

10 Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Masyarakat Sekitar Yang Diwakili Oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) Setempat

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN JURU LEDAK DI WILAYAH JAWA TIMUR



Atas Nama :



2 Copy KTP Pemohon

3 Copy Sertifikat Juru Ledak

4 Daftar Riwayat Hidup

5 Pas Foto Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________


IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) EKSPLORASI DI WILAYAH JAWA TIMUR



Atas Nama :


1 Permohonan Berkop Surat Bagi Badan Usaha dan Bagi Perorangan Tidak Diperlukan

2 Copy Akte Pendirian Badan Usaha Yang Salah Satu Maksud dan Tujuan Bergerak dibidang Pertambangan dan Dilampiri Pengesahan Dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT

3 Copy Identitas Pemohon (KTP)

4 Copy NPWP, SIUP dan TDP

5 Surat Keterangan Domisili

6 Susunan Direksi dan Daftar Pemegang Saham

7 Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan/Geologi Dengan Melampirkan Ijazah/Sertifikat

8 Peta WIUP Yang Dilengkapi Dengan Batas Koordinat Geografis Lintang dan Bujur Sesuai Dengan ketentuan Sistem Informasi Geografis Yang Berlaku Secara Nasional

9 Srurat Pernyataan Untuk Mematuhi Ketentuan Peraturan Perundang-undangan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

10 Laporan Kegiatan Eksplorasi

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)



Atas Nama :



2 Copy KTP Pemohon



5 Copy Akte Pendirian Perusahaan Yang Dilampiri Pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN (IUJP)



Atas Nama :



2 Copy KTP Pemohon


4 Surat Pernyataan Pihak Perusahaan (bermaterai dan ditanda tangani Direktur Utama)

5 Surat Keterangan Bank


7 Copy Akte Pendirian Perusahaan Yang Dilampiri Pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT

8 Pengalaman Perusahaan Sesuai Jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan Yang Dimohon

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) PRODUKSI



Atas Nama :


1 Permohonan Berkop Surat dan Bermaterai Cukup Bagi Badan Usaha dan Bagi Perorangan Tidak Diperlukan


3 Copy Identitas Pemohon (KTP), NPWP, SIUP dan TDP (untuk SPT dan SIUP, permohonan perorangan tidak diperlukan)



6 Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan/Geologi Dengan Melampirkan Ijazah/Sertifikat


8 Persyaratan Teknis : Laporan Lengkap Eksplorasi, Study Kelayakan, rencana Reklamasi dan Pasca Tambang

9 Persyaratan Lingkungan Meliputi Amdal atau UKL dan UPL serta Laporan Reklamasi

10 Persyaratan Finansial meliputi laporan Keuangan Tahun Terakhir Yang Sudah Diaudit oleh Akuntan Publik (Pemohon Perorangan Tidak Disyaratkan) dan Tanda Pembayaran Iuran Tetap

11 Surat Perjanjian atau MoU Dengan PT. Perum Perhutani Unit II Jatim Dalam Rangka Pinjam-Pakai Kawasan Hutan Apabila Menggunakan Tanah Perhutani

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________


IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI DI WILAYAH JAWA TIMUR



Atas Nama :


1 Permohonan Berkop Surat dan Bermaterai Cukup Bagi Badan Usaha dan Bagi Perorangan Tidak Diperlukan


3 Profil Badan Usaha

4 Copy Identitas Pemohon (KTP), NPWP, SIUP dan TDP (untuk SPT dan SIUP, permohonan perorangan tidak diperlukan)



7 Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan/Geologi Dengan Melampirkan Ijazah/Sertifikat yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun


9

Persyaratan Teknis : Laporan Lengkap Eksplorasi, Study Kelayakan, Rencana Reklamasi Pasca Tambang, Rencana Kerja dan Anggaran Biaya, Rencana Pembangunan Sarana dan Prasarana Penunjang Kegiatan Operasi Produksi

10 Persyaratan Lingkungan Meliputi Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Memenuhi Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

11 Persetujuan Dokumen Lingkungan Hidup Sesuai Dengan Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan

12 Persyaratan Finansial meliputi laporan Keuangan Tahun Terakhir Yang Sudah Diaudit oleh Akuntan Publik (Pemohon Perorangan Tidak Disyaratkan) dan Tanda Pembayaran Iuran Tetap

13 Bukti Pembayaran Pengganti Investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telah berakhir

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________


PERSETUJUAN PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN MINYAK BUMI PADA SUMUR TUA



Atas Nama :


1 Permohonan Berkop Surat dan Bermaterai Cukup ;

2 Copy Akte Pendirian KUD atau BUMD dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang;

3 Surat Tanda Daftar Perusahaan;

4 NPWP;

5 Surat Keterangan Domisili;

6 Rekomendasi dari Pemerintah Kabupaten / Kota Setempat;

7 Surat Pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan;

8 Peta Lokasi Sumur Tua yang Dimohonkan dengan mencantumkan Koordinat Geografis;

9 Jumlah Sumur yang Dimohonkan ada titik koordinatnya;

10 Rencana memproduksi minyak bumi, termasuk usulan imbalan jasa;

11 Rencana Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja, serta Pengelolaan Lingkungan Hidup Termasuk Usulan Penanggung jawab pelaksanaan;

12 Teknologi yang Digunakan Memproduksi Minyak Bumi;

13 Kemampuan Keuangan.

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS PENJUALAN MINERAL / BATU BARA DI WILAYAH JAWA TIMUR



Atas Nama :


1 Permohonan Berkop Surat dan Bermaterai Cukup disertai Copy Identitas Pemohon;

2 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP), NPWP, SIUP (dilegalisir);

3 Surat Keterangan Domisili (dilegalisir);

4 Akte Pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud dan tujuannya menyebutkan bergerak di bidang pertambangan (dilegalisir);

5 Izin / Surat Perjanjian Kerja (SPK) dari Instansi yang mempunyai kewenangan pada kegiatan tersebut (warmeking);

6 Surat Kuasa bermaterai cukup dari Instansi pemberi izin, bahwa komoditas tambang hasil kegiatan dimaksud bisa dimanfaatkan/dijual;

7 Surat perjanjian dengan pemakai akhir / end user (warmeking);

8 Studi kelayakan kegiatan pengangkutan dan penjualan.

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENGANGKUTAN,

PENYIMPANAN/PENIMBUNAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK (IZIN GUDANG)DI WILAYAH JAWA TIMUR



Atas Nama :


1 Permohonan Asli Berkop Surat dan Bermaterai Rp. 6000;

2 Copy IUP;

3 Gambar Konstruksi Gudang (untuk perpanjangan tidak perlu);

4 Kelengkapan Gudang, meliputi : Alat Penangkal Petir, Lampu Penerangan, Tanda Larangan, Rak Tempat Handak, Alat Pemadam Kebakaran dan Pagar Pengaman (cek lapangan)

5

Sarana/Prasarana, meliputi : Saluran Penirisan di Halaman Gudang Handak dan Buangannya ke Luar Kota Serta Perkerasan Jalan dari Kantor Tambang Menuju Gudang Handak Dengan Dilengkapi Saluran Penirisan Pada Sisi Kiri dan Kanannya (untuk perpanjangan tidak perlu);

6 Foto Bangunan Gudang dari Empat Sudut Pandang (Depan, Belakang, Samping Kiri dan Samping Kanan) serta Foto Bagian Dalam (untuk perpanjangan tidak perlu);

7 Bukti Hasil Klarifikasi Status Lahan Dari Kantor Pertanahan Setempat (untuk perpanjangan tidak perlu);

8 Ijin Mendirikan Bangunan (IMB);

9 Surat Keterangan dari Perum Perhutani (apabila tanah perhutani);

10 Surat Pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar yang diwakili oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) setempat;

11 Berita Acara Kajian Teknis di Lapangan;

12 Copy Surat Izin Pengangkutan/Penimbunan dan Pemakaian Bahan Peledak Baru dan Perpanjangan yang lama.

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN...

Documents

Transcript of CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN...