Nama Perusahaan : Jenis Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan : Tanggal penilaian :

I II III No 1234

* Reward/punishment

10-45

INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT Fatality Hitam Kejadian Berdampak Besar -60Kejadian Berdampak Sedang -60

35%

ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai Akhir Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%

Sign : Sign : Sign :

Wakil Kontraktor: Nama : Jabatan : Tanggal :

Pengawas Pekerjaan Pertamina : Nama : Jabatan : Tanggal :

Jabatan : Tanggal :

Hasil Penilaian Akhir :

* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS

Keterangan

• ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS

HASIL EVALUASI AKHIR CSMS

Pengawas Safety Pertamina : Nama :

KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) 15%Total Nilai Akhir

Inspeksi HSE 30%Program HSE

Nama Perusahaan : Jenis Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan : Tanggal penilaian :

I II III No 1234

* Reward/punishment

10-45

Fatality Hitam

HASIL EVALUASI SEMENTARA CSMS

INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT

Kejadian Berdampak Besar -60Kejadian Berdampak Sedang -60

ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai Akhir Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%Inspeksi HSE 30%Program HSE 35%KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) 15%

Total Nilai Akhir

Hasil Penilaian Akhir : Keterangan

* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS • ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS

Wakil Kontraktor: Pengawas Pekerjaan Pertamina : Pengawas Safety Pertamina : Nama : Nama : Nama :

Sign : Sign : Sign :

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

No Ya Tidak Tidak Perlu Catatan

a. Apakah penerapan HSE sudah masuk dalam rencanakerja pekerjaan kontraktor tersebut?

a. Apakah semua pekerjaan kritis telah terdefinisi dandianalisa dengan jelas ?

b. Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudahdibahas bersama kontraktor sebelum dimulainyapekerjaan?

c. Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang tepat mulaidari mobilization hingga demobilization dengan mitigasimencakup : peralatan / material yang digunakan,pelatihan / pembinaaan / sertifikasi, prosedur, perizinan,pengukuran, APD, fire protection, dll?

a. Seluruh pekerja telah memahami tentang prosedurkeadaan darurat di lokasi pekerjaan kontrak?

a. HSE meeting sebelum pelaksanaan pekerjaan?b. Rencana pelaksanaan HSE meeting selama

pelaksanaan pekerjaan?c. Jadual HSE talk / briefing selama pelaksanaan

pekerjaan?d. Menyiapkan HSE sign, poster / banner / spanduk?e. Menyiapkan nomor telpon penting yang bisa dihubungi

bila terjadi keadaan darurat?

a. Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja aman?b. Seluruh pekerja sudah dinyatakan sehat oleh RS /

Puskesmas / dokter?

a. Kontraktor memiliki sanksi terhadap pelanggaran APD?b. Kontraktor memiliki rencana tindak lanjut temuan

inspeksi / audit HSE?

7.1.a. P3K?b. JHSEA pekerjaan tersebut?c. Cara memadamkan api?d. Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja?e. Keadaan darurat?f. HSE Policy & Objective Contractor terhadap pekerjaan

tersebut?g. Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?h. MSDS material yang digunakan?i. Minuman keras & obat terlarang?j. Pesawat angkat & angkut?k. Pekerjaan critical (listrik, ruang terbatas, dll)?

7.2. Pekerja telah memiliki sertifikasi untuk pekerjaanyang diharuskan bersertifikasi?

7.3. Kontraktor telah mengevaluasi pemahamanpekerjanya terkait subject training diatas?

Nama Perusahaan :

Jenis Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

Tanggal penilaian :

Tindaklanjut Temuan HSE

7 Pelatihan / induction HSE telah diberikan kepada seluruh pekerjaSubject pelatihan meliputi :

3 Rencana tanggap darurat & prosedur emergency

4 HSE Communication & promotion

5 Perizinan

6

CHECK LIST PRE JOB ACTIVITY

Pokok Bahasan

1 Work plan (Rencana Kerja)

2 Potensi bahaya

a. HSE performance indicator telah disepakati oleh pihakkontraktor & Pertamina?

b. HSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaantersebut telah tersedia?

a. Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi HSE sebelumpelaksanaan pekerjaan?

b. Jadual inspeksi HSE rutin selama pelaksanaanpekerjaan?

c. Jadual inspeksi management terhadap aspek HSEselama pelaksanaa pekerjaan?

d. Check list inspeksi HSE telah tersedia?

a. Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakaitelah lulus inspeksi HSE?

b. Apakah perlengkapan material handling danprosedurnya telah tersedia?

c. Kontraktor menyediakan APD kepada seluruh pekerjayang disyaratkan?

d. Material yang digunakan memiliki MSDS (MaterialSafety Data Sheet)?

e. Perlengkapan P3K telah sesuai standard & cukuptersedia?

f. Menyediakan peralatan untuk mengelola limbah /sampah hasil pekerjaan?

a. Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden,accident & investigasi?

b. Kontraktor memiliki jadual pelaporan kinerja HSE kePertamina?

a. Personil pengawas HSE Kontraktor telah tersedia?b. Personel HSE memiliki wewenang untuk melakukan

perbaikan penerapan HSE?c. Personil HSE memiliki kompetensi terhadap aspek HSE

& paham tanggung jawabnya?

% Total Nilai = "Ya" x 100% = x 100% = "Ya" + "Tidak"

Auditee,Wakil perusahaan

( )

Nama Tanda TanganVerifikator

Jumlah

8

10

9 Inspeksi / Audit HSE

Komitment management Kontraktor

Peralatan / material

11 Pelaporan HSE

12 Personil HSE Kontraktor

Nama Perusahaan :

Jenis Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

Tanggal penilaian :

No Pokok Bahasan Perlu Tidak Perlu

Nilai Maksimal Nilai Aktual Catatan

1 Kepatuhan penggunaan APD 52 Penerapan HSE Sign 43 Personil HSE Kontraktor yang memastikan

pekerjaan dilakukan dengan selamat3

4 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor 25 Seluruh pekerja kontraktor telah memahami tentang

prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaankontrak

2

6 Kontraktor menyediakan peralatan pencegahan danpenanggulangan kebakaran / emergency condition

2

7 Pengelolaan & Penanganan limbah B3 58 Kebersihan & kerapihan lokasi kerja 49 Pengelolaan sampah / material bekas 4

10 Penanganan terhadap Material (chemical, gas, dll) 511 Kontraktor memiliki surat ijin kerja aman yang masih

berlaku4

12 Tidak merokok dilokasi yang tidak diperbolehkan 413 Tidak membawa / mengkonsumsi minuman / obat-

obatan terlarang & senjata yang dilarang dilokasikerja

4

14 Penerangan di lokasi kerja 415 Keselamatan listrik 516 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi 417 Keselamatan mekanis (perkakas mesin & tangan) :

grinding, cutting, bor, dll5

18 Ventilasi udara 319 Keselamatan gas bertekanan 520 Keselamatan pekerjaan menggunakan api

(Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll)5

21 Keselamatan di ruangTerbatas 522 Keselamatan bekerja diketinggian (> 2m) : Tangga,

Scaffolding, gondola, dll5

23 Pekerjaan penggalian yang aman 524 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman 525 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman 5

104

% Total Nilai = Nilai aktual x 100% = x 100% = Nilai maksimum item yang dinilai

Auditee,Wakil perusahaan

( )

CHECK LIST INSPEKSI HSE

NILAI TOTAL

VerifikatorNama Tanda Tangan

Nama Perusahaan :

Jenis Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

Tanggal penilaian :

No Pokok Bahasan Perlu Tidak Perlu

Nilai Maksimal Nilai Aktual Catatan

1 Penerapan Mitigasi JHSEA 32 HSE Meeting (sesuai schedule) 33 HSE Talk / briefing (sesuai schedule) 34 HSE Training / Induction (sesuai schedule) 35 Pelaporan Penerapan HSE ke Pertamina (sesuai

schedule)3

6 Inspeksi aspek HSE secara rutin oleh levelpelaksana (mulai dari Pre mobilization hinggamobilization)

3

7 Inspeksi aspek HSE oleh Management kontraktor 38 Incident / accident reporting 39 Investigation report 3

10 Pekerja paham terhadap HSE Policy & Objectivepekerjaan tersebut

3

11 Pemeriksaan kesehatan 312 Tindak lanjut temuan 4

37

% Total Nilai = Nilai aktual x 100% = x 100% = Nilai maksimum item yang dinilai

Auditee,Wakil perusahaan

( )

CHECK LIST PROGRAM HSE

NILAI TOTAL

VerifikatorNama Tanda Tangan