Cedera Saraf Perifer

2.1  Definisi

Peripheral Nerve Injury atau cedera saraf perifer adalah istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kerusakan saraf di luar otak atau sumsum tulang belakang. Cedera saraf

perifer biasanya disebabkan oleh trauma. Sebuah cedera saraf perifer terjadi ketika setiap

saraf di tubuh yang tidak di otak atau sumsum tulang belakang rusak.

Jika saraf perifer rusak kemudian otot disuplai oleh saraf yang tidak menerima

informasi dari otak, maka organ yang hanya dipersarafi oleh saraf perifer menjadi lemah

atau lumpuh.Kerusakan saraf juga berarti bahwa otak tidak menerima informasi dari tubuh.

Hal ini menimbulkan bebrapa sensasi pada tubuh seperti mati rasa, kesemutan dan nyeri.

Tidak seperti tulang belakang, saraf perifer memiliki kemampuan untuk disembuhkan.

Menurut WHO, technical report series 645, 1980 : batasan neuropati saraf tepi atau kematian

saraf perifer adalah kelainan menetap (lebih dari beberapa jam) dari neuron sumsum tulang,

neuron motorik batang otak bagian bawah, sensorimotor primer, neuron susunan saraf

autonom perifer dengan kelainan klinis, elektroneurografik dan morfologik

Salah satu contoh dari cedera saraf perifer adalah polineuropati. Polineuropati adalah

neuropati dengan lesi utama pada neuron. Pada umumnya polineuropati dapat menyebabkan

kelainan simetris dan bilateral pada sistem saraf tepi. Kelainan ini dapat berbentuk motorik,

sensorik, sensorimotor atau autonomik. Distribusinya dapat proksimal, distal atau umum.

Polineuropati mengakibatkan kelemahan atau paralyse pada beberapa bagian tubuh.

Kerusakan ini dapat disembuhkan seperti kerusakan pada sistem saraf perifer lainnya karena

ujung saraf akson yang rusak memiliki kemampuan untuk degenarasi aksonal.

2.3  Etiologi

1. 1.      Secara langsung, akibat luka terbuka

2. 2.      Secara tidak langsung karena peregangan

3. 3.      Pada patah tulang atau dislokasi sendi

4. 4.      Karena tekanan akibat pembidaian, pemasangan torniket atau tidakan

pembalutan

5. 5.      Iskemia pada emboli arteri atau sindrom kompartemen

6. 6.      Penyuntikan yang mengenai saraf

 

2.4  Manifestasi Klinis

1. 1.      Kausalgia yaitu nyeri hebat seperti terbakar, sepanjang distribusi serabut saraf

yang mengalami kerusakan persial.

2. 2.      Hiperestesia

3. 3.      Perubahan trofik pada kulit

4. 4.      Hiperaktivitas vasomotor, hiperaktivitas kerja syaraf yang menimbulkan

perubahan pada diameter pembuluh darah, biasanya vasokontriksi.

 

2.5  Klasifikasi

Klasifikasi cedera saraf digambarkan oleh Seddon pada tahun 1943 dan oleh Sunderland pada

tahun 1951. Klasifikasi cedera saraf digambarkan oleh seddon neurapraxia terdiri dari,

aksonotmesis, dan neurotmesis. Sunderland memperluas sistem klasifikasi menjadi 5 derajat

cedera saraf.

1. Cedera saraf Tingkat pertama

Disebut juga neuropraxia, berupa kerusakan pada serabut myelin, hanya terjadi gangguan

kondisi saraf tanpa terjadinya degenrasi wallerian. Saraf akan sembuh dalam hitungan hari

setelah cedera, atau sampai dengan empat bulan.penyembuhan akan sempurna tanp ada

masalah motorik dan sensorik.

1. Cedera saraf tingkat dua

Disebut juga axonotmesis, terjadi diskotinuitas myelin dan aksonal, tidak melibatkan

jaringanencapsulating, epineurium dan perineurium, juga akan sembuh sempurna.

Bagaimanapun, penyembuhan akan terjadi lebih lambat daripada cedera tingkat pertama.

1. Cedera saraf tingkat tiga

Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson dan endoneurium. Cedera juga akan sembuh

dengan lambat, tetapi penyembuhannya hanya sebagian.penyembuhan akan tergantung pada

beberapa faktor, sepertisemakin rusak saraf, semakin lama pula penyembuhan terjadi.

1. Cedera saraf tingkat empat

Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, endoneurium dan perineurium. Cedera

derajat ini terjadi bila terdapat skar pada jaringan saraf, yang menghalangi penyembuhan.

1. Cedera saraf tingkat lima

Cedera ini melibatkan pemisahan sempurna dari saraf, seperti saraf yang terpotong. Cedera

saraf tingkat empat dan lima memerlukan tindakan operasi untuk sembuh.

 

Tabel 1. Klasifikasi cedera saraf

Derajat cedera saraf

Myeli

n

Akso

n

Endoneuriu

m

perineuriu

m

epineuriu

m

1. Neuropraksia+/- Tidak tidak tidak tidak

1. AxonotmesisYa Ya tidak tidak Tidak

III Ya Ya ya tidak Tidak

IV Ya Ya ya ya Tidak

V. Neurotmesis Ya Ya ya ya Ya

 

Tabel 2. Cedera saraf, penyembuhan dan tindakan bedah

Derajat cedera saraf Penyemban Waktu penyembuhan Tindakan

spontan bedah

First neupraxiaPenuh

Berlangsung dalam hitungan hari smpai 4 bulan

setelah cederatidak

Second AxonotmesisPenuh

Regenerasi terjadi kira-kira 1inci perbulantidak

ThirdParsial

Regenerasi terjadi kira-kira 1inci perbulanya

FourthTidak ada

Setelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-

kira 1 inci per bulanya

Fifth NeurotmesisTidak ada

Setelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-

kira 1 inciper bulan.ya

2.6       Komplikasi

1. Remisi spontan

2. Distrofi reflex simpatik à Penyakit ini diyakini sebagai reaksi berantai abnormal dari

sistem saraf simpatik, yakni sistem tubuh yang mengatur aliran darah di kulit. Penyakit

ini secara spontan bisa hilang dengan sendirinya tapi kalau sudah timbul luar biasa

sakitnya.

3. Kontraktur miogen akibat paralisis otot sebagai akibat keterlambatan timbulnya

kontraktur atrogen

4. Penyakit kaki diabetic akinat anesthesia dan gangguan saraf autonom

 

2.7              Patofisiologi

Sistem saraf meliputi saraf perifer di wajah, lengan, kaki, badan, dan beberapa saraf kranial.

Sistem Ini berkomunikasi antara saraf otak dan otot, kulit, organ internal dan pembuluh

darah. Apabila sel saraf perifer mengalami kerusakan terutama pada selubung mielin, maka

perjalanan impuls dari sistem saraf pusat akan terputus dan tidak ada respon yang

ditimbulkan oleh organ efektor. Kerusakan ini dapat disebabkan oleh Demyelination yakni,

kehancuran atau hilangnya selubung mielin.

Ketika myelin mengalami degradasi, konduksi sinyal di sepanjang saraf bisa terganggu atau

hilang dan saraf akhirnya layu. Sistem kekebalan mungkin memainkan peran penting dalam

hal ini terkait dengan penyakit yang diderita, termasuk peradangan dapat menjadi penyebab

karena produksi sitokin yang banyak melalui regulasi faktor nekrosis tumor (TNF) [3] atau

interferon.

 

2.8              Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik, meliputi :

1.          Elektromiografi (EMG)

Elektromiografi dapat memberikan pemantauan secara berkesinambungan fungsi saraf

kranial dan perifer. Jika struktur saraf teriritasi saat manipulasi operasi, aktivitas

elektromiografi akan tampak pada otot yang diinervasi saraf tersebut. Iritasi ringan

menyebabkan aktivitas EMG transien sedangkan cedera yang lebih serius menyebabkan

aktivitas EMG yang lebih panjang. Elektrokauter dan irigasi cairan salin merupakan etiologi

mayor interferensi EMG. Pemantauan intraoperatif melalui EMG dapat digunakan untuk (1)

mempreservasi fungsi nervus fasialis pada tindakan operatif basis cranii, misalnya reseksi

neuroma akustik, (2) memonitor fungsi nervus kranialis yang menginervasi otot, yaitu nervus

III, IV, VI, IX, X, XI, dan XII, (3) memonitor fungsi medula spinalis dan akar saraf spinal

saat operasi spinal. Elektroda diletakkan pada otot yang diinervasi oleh saraf yang terancam

cedera selama operasi. Pada operasi stabilisasi vertebra,pedicle screw dapat distimulasi

langsung untuk menentukan ada tidaknya penetrasi ke kanalis spinalis. Penggunaan agen

pelemas otot yang memblok neuromuscular junction sebaiknya dikontrol sehingga tidak

mempengaruhi interpretasi. Elektromiografi (EMG) studi memungkinkan lokalisasi cedera

saraf tepi dan memberikan informasi tentang prognosis. Tes EMG terdiri dari dua bagian:

studi konduksi saraf (baik motor dan sensorik) dan pemeriksaan jarum elektroda. Studi ini

idealnya harus dilakukan 3 minggu setelah cedera. EMG Sebuah dilakukan jika pleksus saraf

tepi atau cedera saraf akar diduga, untuk mengkonfirmasi adanya cedera saraf, serta menilai

keparahan dan lokasi. Studi-studi ini biasanya dilakukan oleh ahli saraf.

2.          Potensial Aksi Saraf Sensori (SNAP)

Pemeriksaan SNAP membantu menilai tingkat regangan pada cedera pleksus brakhial. Lesi

tingkat akar yang terbatas didaerah preganglion dan tidak meluas kedaerah postganglion

berakibat hilangnya sensori distal lengkap dan tetap mempertahankan konduksi sensori distal.

Yang terakhir ini bertahan karena kerusakan serabut sensori distal ganglion akar saraf tidak

berdegenerasi. Retensi konduksi sensori dari daerah anestetik dapat diperiksa dengan

merangsang jari pada distribusi C6 (jempol dan telunjuk), C6-7-8 (jari tengah) dan C8-T1

(kelingking dan jari manis) dan pencatatan saraf median, radial dan ulnar diproksimal.

Adanya potensial aksi saraf sensori campuran memastikan cedera pre-ganglionik pada

distribusi satu akar atau lebih. Karena distribusi sensori akar didistal tumpang tinduh dengan

satu atau lebih akar lain, sulit menentukan dengan pemeriksaan ini bahwa satu akar, misalnya

C6, adalah suatu cedera preganglionik. Stimulasi telunjuk (bahkan jempol) yang anestetik

dapat menimbulkan SNAP pada distribusi saraf median bila baik akar C6 atau C7, atau C6

dan C7, rusak pada tingkat preganglionik. Ini menjadikannya sulit untuk menentukan pada

pemeriksaan SNAP apakah cedera akar C6 terjadi preganglionik. Keadaan ini kurang jelas

pada akar C5 karena tidak ada stimulasi noninvasif spesifik atau daerah pencatatan untuk

hantaran ini: Penilaian

teliti akar sebelah atas dengan pencatatan SNAP tidak mungkin pada tingkat ini.

3.          Somatosensory-Evoked Potential (SSEP)

Pemeriksaan SSEP digunakan menilai tingkat cedera, apakah praganglionik atau

postganglionik, pada lesi pleksus brakhial. Ia bernilai terbatas pada bulan-bulan

pertama cedera. Pemeriksaan somatosensori berguna pada saat operasi atas cedera brakhial

karena regangan atau kontusi. Bila cedera postganglionik, stimulasi akar

proksimal dari tingkat cedera membangkitkan potensial somatosensori diatas tulang belakang

servikal (SSP) dan membangkitkan (evoked) respons kortikal diatas kranium kontralateral

(ECR). Bila cedera praganglionik atau pra dan postganglionik, stimulasi terhadap akar,

bahkan didalam atau dekat foramen intervertebral, tidak akan

membangkitkan respons apapun. Reparasi jarang berhasil. Sayangnya, timbulnya SSP atau

ECR mungkin hanya memerlukan beberapa ratus serabut yang intak antara

daerah yang distimulasi dan daerah perekaman, hingga respons positif hanya memastikan

keutuhan minimal saraf atau akar spinal. ECR negatif lebih penting dari ECR positif.

4.          Potensial Aksi Saraf Intrabedah (NAP)

Mencakup pemeriksaan NAP batang saraf pada setiap sisi lesi. Karena pelacakan yang ideal

untuk memutuskan apakah akan mereparasi saraf 8 minggu setelah cedera,

NAP menjadi pemeriksaan definitif yang penting bila dicurigai adanya neuroma yang parah

pada kontinuitas dan otot sasaran pertama berjarak lebih dari 3 inci

dibawahnya.

Hal penting pada perekaman NAP adalah:

1. Tampilan neuroma yang parah pada kontinuitas tidak perlu berhubungan dengan arsitektur

internal.

2. Bila akson mempunyai kemampuan melintas lesi, sudah dapat direkam oleh NAP jauh

sebelum akson mampu mencapai target.

3. Tehnik ini terutama berguna pada lesi saraf ekstremitas bawah dimana otot sasaran

pertama terletak 6-8 inci dibawah lesi. Jadi stimulasi saraf dan EMG tidak dapat memastikan

hal ini untuk 6-8 bulan atau lebih, jadi penting bahwa rencana reseksi diambil sebelum masa

tersebut.

Perekaman NAP juga sangat membantu menentukan perluasan lesi pleksus brakhial dan

memberikan indeks atas berapa banyak puntung proksimal dari lesi akan direseksi.

Kebanyakan cedera pleksus brakhial yang dipilih untuk operasi akan memiliki satu atau lebih

elemen keutuhan, namun dengan sejumlah variabel

kkerusakan intraneural. Perekaman NAP intrabedah membantu menentukan akan perlunya

reseksi. Disaat operasi, pengamatan terpenting adalah merekam ada atau tidaknya respons,

bukan bentuk atau bahkan kecepatannya. Respons NAP regeneratif adalah kecil dan biasanya

lambat, sedang yang diakibatkan adanya sisa bagian yang utuh mungkin kecil namun

biasanya lebih cepat atau mempunyai hantaran pada jangkauan normal. Bila cedera

praganglionik tanpa cedera postganglionik, perekaman yang lebih distal akan

memperlihatkan penghantaran cepat, NAP besar, tepat seperti mendiagnostik tiadanya SSP

atau ECR bila akar distimulasi pada tingkat ini.

Pemeriksaan Radiologis

1. Sinar-X Tulang Belakang Servikal dll Fraktura tulang belakang servikal sering

berhubungan dengan cedera regang proksimal yang berat yang tidak dapat direparasi,

paling tidak pada tingkat akar ruas tulang belakang bersangkutan. Fraktura tulang lain

seperti humerus, klavikula, skapula dan/atau iga, bila diamati memberikan perkiraan

kasar atas kekuatan yang menghantam bahu, lengan atau leher, namun tidak selalu

membantu menentukan tingkat atau luasnya cedera. Kerusakan pleksus biasanya lebih

proksimal dibanding sisi fraktura yang tampak, sering pada tingkat akar. Fraktura

humerus tengah terutama berkaitan dengan cedera saraf radial. Fraktura kominuta

radius dan ulna pada tingkat lengan bawah tengah juga berkaitan dengan cedera saraf

median dan ulner, dan terkadang dengan palsi saraf interosseus posterior. Komponen

peroneal saraf siatik sering, namun tidak selalu, terkena secara khusus pada dislokasi

atau cedera panggul. Fraktura femur bawah dan fraktura tibial dan fibuler bisa

mengenai saraf peroneal dan/atau tibial. Sekali lagi, cedera saraf mungkin lebih

proksimal dari daerah fraktura yang diperkirakan. Fraktura femur tengah bisa berkaitan

dengan cedera regang siatik lebih keproksimal pada tingkat bokong. Radiograf dada

bisa menampakkan elevasi diafragma yang tidak berfungsi, yang berarti paralisis saraf

frenik. Ini tanda prognosis yang relatif buruk untuk reparasi akar saraf C5 setelah

cedera tertutup, karena biasanya berarti kerusakan proksimal pada tingkat leher.

2.  Mielografi

Bisa menjadi bagian penting dalam mengelola pasien dengan cedera regang pleksus brakhial

berat. Biasanya tidak diindikasikan untuk lesi pleksus ditingkat infra klavikuler atau aksiler

(kebanyakan luka tembak pada pleksus), kecuali ada bukti radiologis kerusakan tulang

belakang servikal atau trayeknya supraklavikuler medial. Meningosel pada tingkat

bersangkutan menunjukkan tenaga yang cukup telah terjadi pada tingkat akar proksimal yang

merobek arakhnoid dan menyebabkan bocornya agen kontras. Ini tidak harus berarti bahwa

akar mengalami avulsi dari kord spinal. Lebih sering adanya meningosel menunjukkan walau

akar mungkin secara kasar masih utuh, terdapat kerusakan internal yang bermakna pada

tingkat yang sangat proksimal. Sejumlah pasien dengan kerusakan tingkat akar dimana tidak

terdapat meningosel (biasanya ditingkat akar yang lebih atas) dapat direparasi dengan baik,

walau terdapat meningosel pada akar lain (biasanya pada tingkat yang lebih bawah). Walau

demikian, bila terdapat meningosel, paling sering kerusakan pada proksimal akar, karenanya

tidak dapat direparasi. Temuan ini juga menjadikan bahwa kerusakan pada tingkat lain yang

tidak dengan adanya meningosel adalah sangat proksimal lebih mungkin. Mielografi modern

dengan kontras larut air bisa menampilkan akar-akar pada ruang subarakhnoid, dan

membandingkan sisi terkena dan sisi sehat menentukan daerah disrupsi akar. Mielografi tetap

berguna membantu perencanaan pada cedera pleksus.

1. Tomografi Terkomputer (CT) dan Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI)

Pemaparan tomografi terkomputer dengan kontras intra-tekal dimanfaatkan pada cedera

regang walau terkadang abnormalitas tetap tidak dijumpai karena irisan

biasanya tidak cukup rapat untuk mencakup semua daerah akar pada setiap tingkat.

Akibatnya, mielografi tetap merupakan pemeriksaan radiologis yang disukai.

Pencitraan resonansi magnetik mungkin membantu menampilkan akar saraf. Pemeriksaan

MRI ini hanya memperkuat mielogram dan tidak menggantikannya. CSS didalam meningosel

dapat tampak pada MRI, namun biasanya kurang jelas bila dibanding mielografi.

1.  Tes konduksi saraf

2.  Nerve biopsi

3.  Spinal tekan

 

Tes lainnya yang dilakukan tergantung pada penyebab yang dicurigai kondisi, dan dapat

mencakup x-ray, imaging scan, dan tes darah.

 

2.9    Penatalaksanaan

Dalam mengelola pasien dengan peripheral nerve injury perlu mengetahui mekanisme cedera,

respons patologis, dan  kapasitas regenerasi yang akan terjadi. Rencana atas  apakah akan

dilakukan operasi, bila akan dioperasi, dan  apa yang dilakukan bila lesi terbuka berdasar

pada tidak hanya atas pengertian akan patologi pemulihan,  namun juga akan beberapa hal

yang membatasi regenerasi  neural dalam arti pemulihan fungsional praktis.  Pemeriksaan

klinis, pemeriksaan elektrodiagnostik, dan  pemeriksaan radiologis akan membantu dalam

membuat keputusan.

Penilaian Klinis

1. Pemeriksaan Motor

Penekanan atas pemeriksaan motor secara klinis untuk  cedera saraf spesifik adalah tahap

terpenting dalam  mengelola semua cedera saraf, adalah pemeriksaan teliti  anggota, dengan

perhatian besar pada semua fungsi motor  dan sensori. Pemeriksaan harus menentukan

apakah  kehilangan distal sisi cedera lengkap atau tidak. Hanya  ini yang akan menjelaskan

pada pemeriksaan selanjutnya  terjadi perubahan atau tidak. Pemeriksaan motor adalah cukup

sebagai bukti  regenerasi bila pemulihan jelas. Pengamatan klinis  fungsi motor volunter

dapat juga ditentukan dengan  respons motor terhadap stimulasi. Stimulasi saraf  terutama

berguna dalam pengenalan awal adanya pemulihan peroneal memadai dan mencegah

perlunya operasi. Pasien dengan cedera saraf peroneal tidak mampu  memulai aksi volunter

pada otot peroneal dan tibial

anterior (eversi dan dorsifleksi kaki). Ini berlangsung  beberapa minggu setelah perbaikan

elektrofisiologis yang ditunjukkan oleh kontraksi otot yang kuat pada  stimulasi saraf

peroneal:

(1) tepat dibelakang kepala fibula, atau

(2) tepat didalam hamstring lateral, dimana batang saraf mudah dipalpasi. Penting pertama-

tama memastikan bahwa otot yang diamati berkontraksi  pada distribusi dari saraf yang

diharapkan untuk  distimulasi.

1. Tanda Tinel

Melakukan penekanan pada pertengahan ligamentum carpi transversum (volare). positif jika

timbul nyeri, yang berarti terdapat. penjepitan saraf (entrapment).Tanda Tinel positif hanya

menunjukkan regenerasi serabut halus dan tidak menunjukkan apapun tentang kuantitas dan

kualitas yang sebenarnya dari serabut yang baru.

Dsisi lain, interupsi saraf total ditunjukkan oleh tiadanya respons sensori distal (tanda Tinel

negatif) setelah waktu yang memadai telah berlalu untuk terjadinya regenerasi serabut halus

(4-6 minggu). Tanda Tinel negatif lebih bernilai dalam penilaian klinis

dibanding tanda Tinel positif.

1. Berkeringat

Kembalinya keringat didaerah otonom menunjukkan regenerasi serabut simpatis bermakna.

Pemulihan ini mungkin mendahului pemulihan motori atau sensori dalam beberapa minggu

atau bulan, karena serabut otonom pulih dengan cepat. Pemulihan berkeringat tidak selalu

berarti akan diikuti fungsi motori atau sensori.

1. Pemulihan Sensori

Pemulihan sensori sejati adalah tanda yang berguna, terutama bila terjadi didaerah otonom

dimana tumpang tindih saraf berdekatan minimal. Daerah otonom saraf median adalah

permukaan volar dan dorsal telunjuk dan permukaan volar jempol. Saraf radial tidak

mempunyai daerah otonom yang tegas. Bila terjadi kehilangan sensori pada distribusi ini,

biasanya mengenai sejumput daerah anatomis tertentu. Daerah otonom saraf ulnar adalah

permukaan palmar 11 falang distal kelingking. Daerah otonom saraf tibial adalah tumit dan

sebagian telapak kaki, sedang saraf peroneal adalah tengah dorsal kaki. Sayangnya pemulihan

sensori, bahkan pada daerah otonom, tidak pasti diikuti pemulihan motori.