Cedera Kepala Fatal pada Anak Muda kurang dari 2 Tahun di

Kota New York dan Tinjauan

Sindrom Terguncangnya Bayi Context.- Sindrom terguncangnya bayi adalah topik yang kontroversial di patologi forensik. Beberapa patologi forensik menyatakan bahwa guncangan saja tidak cukup untuk menjelaskan kematian dan dampak pasti terjadi kematian bahkan jika tidak terletak pada kepala. 

Objective.-Untuk menguji besar kohort cedera kepala fatal pediatrik untuk pola temuan otopsi tertentu dan keadaan yang akan mendukung atau membantah murni guncangan sebagai penyebab kematian. 

Design.-Secara retrospektif terakhir 59 kematian akibat cedera kepala pada anak-anak muda kurang dari 2 tahun disertifikasi di kantor kami selama jangka waktu 9 tahun (1998-2006). Tinjauan tersebut mencakup otopsi, toksikologi, mikroskop, neuropatologi, dan polisi dan laporan peneliti. 

Results.-Ada 46 kasus pembunuhan, 8 kecelakaan, dan 1 kematian ditentukan dari cedera tumpul kepala. Dalam 10 (22%) dari pembunuhan, tidak ada cedera ke kepala, dan penyebab kematian telah disertifikasi sebagai guncangan. Pada 4 (40%) dari 10 kematian, ada sejarah guncangan. Dalam 5 (83%) dari 6 lainnya, tidak ada riwayat cedera disengaja atau pembunuh yang diakui. Semua 8 kematian disengaja memiliki dampak. Dari 59 kematian, 4 (6,7%) hanya memiliki luka jarak jauh (subdural hematoma kronis, patah tulang panjang) yang telah disertifikasi sebagai penyebab belum ditentukan dan cara kematiannya. Ini 4 kematian dikeluarkan dari penelitian. 

Conclusions.-Kami menggambarkan subset fatal, nonaccidental luka kepala dan kematian pada bayi tanpa dampak ke kepala. Temuan otopsi dan keadaan yang terdiagnostik tanpa dampak ke kepala dan mekanisme guncangan sebagai penyebab kematian. Cedera kepala fatal pada kecelakaan anak-anak muda kurang dari 2 tahun jarang terjadi. 

Pada tahun 1972, John Caffey, seorang radiolog anak, menerbitkan sebuah artikel tentang teori dan praktek yang menerangkan guncangan hebat pada bayi. Hal ini diikuti, pada tahun 1974, dengan sebuah artikel kedua pada whiplash'' sindrom terguncangnya bayi.'' Sindrom bayi terguncang (SBS) didefinisikan sebagai cedera kepala nonaccidental yang ditandai oleh ensefalopati akut dengan subdural / subarachnoid dan perdarahan retina dan yang terjadi dalam konteks sejarah yang tidak pantas atau tidak konsisten. Ini dapat disertai dengan cedera lainnya.

Penyebab cedera karena berulang, gerakan kekerasan, whiplash (percepatan-perlambatan) dari kepala bayi dengan guncangan. Ada kontroversi di bidang patologi forensik, apakah ada SBS,. Yaitu, bayi akan dapat terguncang sampai mati tanpa dampak langsung ke kepala? Dua buku teks patologi forensik populer memiliki pendapat yang berbeda. Dalam 1 buku, penulis menyatakan bahwa tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa hal tersebut ada. Para penulis setuju bahwa temuan yang traumatis namun menyatakan bahwa cedera adalah karena dampak langsung ke kepala dan bukan karena guncangan. Dalam kematian di mana tidak ada bukti dampak trauma langsung pada kulit kepala atau tengkorak, mereka menyatakan bahwa tidak adanya trauma tidak menghalangi adanya kematian. Dalam buku lainnya, diskusi yang seimbang diberikan isu yang terlibat dan bertanya mengapa perlu untuk menyimpulkan bahwa dampak pasti terjadi bila tidak ada bukti memar di kulit kepala dan pengasuh memberikan sejarah adanya guncangan tanpa dampak. Pada tahun 2001, American Academy of Pediatrics Committee 'pada Pelecehan Anak dan Penelantaran melaporkan bahwa hasil SBS ekstrim, percepatan rotasi tengkorak yang disebabkan oleh guncangan atau kekerasan disertai guncangan dan trauma langsung. Dua buku anak populer menggunakan istilah cedera nonaccidental atau trauma kepala disengaja untuk menggambarkan cedera kepala pada anak-anak. Satu mencatat bahwa'' beberapa 'bayi terguncang' disebut memiliki beberapa bukti cedera akibat dampak secara langsung'' Oleh karena itu,'' Karena seringkali sulit untuk memastikan apakah perdarahan intrakranial adalah karena guncangan dan / atau dampak langsung akibat trauma, istilah bayi terguncang telah diganti dengan bayi terguncang / sindrom dampak'' Pada tahun 2001, Asosiasi Nasional Penguji Medis menerbitkan sebuah makalah posisi fatal dari cedera kepala kasar pada bayi dan anak-anak dan mengesampingkan isu SBS. Biaya awal mereka adalah untuk menghasilkan posisi pada sindrom bayi terguncang. Sebaliknya,'' karena istilah bayi terguncang telah diambil pada kontroversi tersebut,'' memutuskan mereka hanya untuk mengatasi topik cedera kepala kasar pada bayi dan anak-anak. Laporan terbaru dalam neurologi dan bidang bedah saraf juga telah membahas kontroversi ini. Meskipun kontroversi ini ada, cedera yang sebenarnya tidak dalam sengketa. Ada sedikit ketidaksepakatan bahwa kematian adalah akibat trauma. Mereka yang tidak menerima SBS percaya bahwa cedera kepala internal karena dampak dari kepala (bukan akibat guncangan sendiri). Masalah dengan pendekatan ini terjadi, bagaimanapun, pada bayi yang meninggal dengan temuan internal yang sama tetapi keadaan tidak adanya trauma langsung yang terletak di kepala pada otopsi. Penjelasan yang ditawarkan adalah bahwa ada dampak tetapi itu terjadi terhadap permukaan yang lembut sehingga tidak meninggalkan cedera (trauma langsung). Pengakuan dari perawat yang menyatakan mereka hanya mengabaikan menggelengkan anak, dan pelaku diasumsikan lebih mungkin untuk mengakui guncangan daripada'' membanting kepala [anak] terhadap suatu objek atau melempar [anak] di sebuah ruangan seperti sepakbola'' Menurut argumen ini, jika tidak ada bukti dampak (trauma langsung), kepala anak mungkin harus berdampak pada permukaan yang lembut ketika anak itu membanting atau dilemparkan di seberang ruangan. Lainnya, Namun, mempertanyakan bagaimana seorang bayi yang dipengaruhi cukup kuat terhadap permukaan apapun untuk menghasilkan hematoma subdural, perdarahan retina, atau cedera aksonal dapat memiliki beberapa bukti dari trauma langsung pada kulit kepala. Dalam hal ini, guncangan keras (tanpa dampak) menjelaskan adanya letak dari trauma.

Tujuan kami adalah untuk menawarkan gambaran yang luas dari jenis dan temuan dari cedera kepala yang fatal pada anak-anak muda kurang dari 2 tahun di kantor medis besar pemeriksa. Kami memilih batas usia 2 tahun karena kejadian ini dan konstelasi temuan berkurang dengan cepat setelah tahun pertama kehidupan. Kami membahas temuan otopsi, termasuk ada / tidaknya letak trauma, keadaan, dan mekanisme kematian.

BAHAN DAN METODE

Kantor Kepala Pemeriksa Medis menyelidiki semua kematian yang tak terduga, kekerasan, dan mencurigakan di 5 distrik yang terletak di kota New York. Kami meninjau kematian cedera kepala semua anak muda kurang dari 2 tahun diselidiki dan diotopsi di Kantor Kota New York dari Kepala Pemeriksa Medis antara tahun 1998 dan pertengahan 2006. Catatan Pemeriksa medis termasuk otopsi, toksikologi, mikroskop, neuropatologi, polisi, dan laporan peneliti. Kami kecualikan 4 nonaccidental, tertunda, kematian cedera kepala (kematian terjadi tahun 7-17 setelah cedera awal) yang terjadi selama interval waktu penelitian. Selain itu, kami kecualikan kematian dengan bersamaan, mengancam jiwa, luka visceral. Tembak dan luka tusuk, intoksikasi, asphyxi, dan mengancam nyawa pada luka traumatis dari batang atau ekstremitas dikeluarkan. Setiap otak, sumsum tulang belakang, dan dura telah dimasukkan dalam formalin selama minimal 2 minggu sebelum pembedahan oleh neuropathologist bersertifikat. Kantor Kepala Pemeriksa Medis mempekerjakan neuropathologist penuh waktu yang secara resmi dissects dan memeriksa sekitar 1500 otak per tahun. Pemeriksaan hematoxylin-eosin rutin mikroskopik dilakukan pada semua otak. Mata telah dihapus, pada kebijaksanaan prosector, dengan pendekatan yang unggul melalui piring orbital. Mata dibuka secara konvnsional melalui - saraf optik dan bagian diolah dan parafin-embedded. Bagian histologis diperiksa oleh pemeriksa medis dan, dalam beberapa kasus, oleh seorang neuropathologist. Noda histokimia dan imunohistokimia khusus (misalnya, β-amyloid protein prekursor [β-APP] stain17-20) dilakukan dalam kasus yang dipilih. β-amiloid protein prekursor adalah protein transmembran saraf yang diangkut oleh akson. Sebelum β-APP dipelajari, noda histologis, termasuk hematoxylin-eosin dan metode perak, mampu mendeteksi cedera aksonal (misalnya, bola retraksi, spheroids) jika ada interval kelangsungan hidup setidaknya 12 jam. Sensitivitas peningkatan β-APP memungkinkan deteksi cedera aksonal dalam interval bertahan hidup jauh lebih pendek (deteksi mengikuti interval bertahan hidup 35 menit telah dilaporkan). Dalam kasus kelangsungan hidup berkepanjangan dengan cedera otak ditandai iskemik, hal itu tidak mungkin untuk membedakan antara cedera aksonal iskemik dan traumatis. Noda berguna untuk identifikasi akson yang rusak tetapi tidak selalu untuk menentukan etiologi cedera aksonal. Pola dan distribusi pewarnaan merupakan faktor penting, serta kehadiran dan / atau tidak adanya saraf anoksik-iskemik cedera. Etiologi cedera aksonal meliputi trauma, pembuluh darah, dan metabolisme. Cedera aksonal dari hipoksia-iskemik cedera ditunjuk sebagai cedera aksonal vaskular, dan cedera dari percepatan-perlambatan kekuatan adalah cedera aksonal menyebar traumatis (dTAI). Sayangnya, karena kompleksitas Neurotrauma, beberapa jenis cedera aksonal mungkin terjadi dalam otak yang sama.

HASIL

Kami mendeteksi 55 luka kepala mengakibatkan kematian pada anak-anak muda kurang dari 2 tahun: 46 (84%) pembunuhan, 8 (15%) kecelakaan, dan 1 (2%) belum ditentukan. Ada tambahan 4 kematian dengan kronis, hematoma subdural dengan atau tanpa patah tulang panjang yang telah disertifikasi dengan penyebab yang belum ditentukan dan caranya. Ada 10 (22%) dari 46 kasus pembunuhan tanpa cedera dampak kepala yang telah disertifikasi sebagai whiplash guncangan (lihat Tabel 1). Tiga (30%) dari 10 memiliki interval kelangsungan hidup lebih dari 10 hari. Ada 36 (78%) dari 46 pembunuhan dan 8 kematian kecelakaan trauma langsung dari cedera tumpul kepala (lihat Tabel 2). Penyebab kematian untuk semua pembunuhan dan kecelakaan pada anak-anak muda kurang dari 2 tahun diselidiki antara tahun 1998 dan 2006 dapat dilihat pada Tabel 3. 8 kecelakaan termasuk 2 (25%) kendaraan bermotor tabrakan 1 (13%) televisi jatuh pada seorang anak, 1 (13%) orang dewasa jatuh pada seorang anak di lantai dansa, dan 4 (50%) jatuh dari ketinggian. Satu jatuh melibatkan bayi usia16-bulan yang jatuh dari 5 kejadian melarikan diri dari api. Yang kedua adalah bayi usia 10bulan yang terdapat 3 orang dewasa menyaksikan jatuh dari ketinggian berdiri sambil mendorong kereta dorong. Dia tidak kehilangan kesadaran tetapi menjadi lesu dengan muntah selama beberapa jam berikutnya. Dia dibawa ke rumah sakit, dan hematoma epidural besar didiagnosis dan dievakuasi. Tidak ada cedera lainnya. Yang ketiga adalah bayi 8 bulan yang berada dalam perawatan babysitter. Babysitter berpaling untuk mendapatkan popok, dan bayi jatuh dari meja ganti ke lantai semen ditutupi dengan karpet. Bayi itu dibawa ke klinik dan kemudian dibawa ke unit gawat darurat dengan ambulans. Bayi mengalami patah tulang tengkorak dengan hematoma subdural dan epidural. Jatuhnya keempat melibatkan bayi 19-bulan yang jatuh dari pendaratan tangga. Kematian tunggal dari cedera kepala akut yang disertifikasi dengan cara yang ditentukan melibatkan bayi 23 - bulan yang dikabarkan jatuh di bak mandi. Anak itu dalam perawatan suami pengasuh ketika insiden itu terjadi. Perdarahan retina perifer terdeteksi dalam 6 (86%) dari 7 kasus pembunuhan tanpa letak trauma langsung pada kepala di mana anak-anak memiliki interval kelangsungan hidup kurang dari 14 hari (anak ketujuh memiliki perdarahan bilateral saraf optik dan dinyatakan meninggal di gawat darurat). Dari 3 kasus pembunuhan tertunda tanpa situs dampak, 1 anak (33%) memiliki deposito perifer hemosiderin retina pada otopsi (Tabel 1, kasus 6), kedua memiliki'' perdarahan besar pra-dan intraretinal bilateral'' dijelaskan di rumah sakit dan dikonfirmasi pada otopsi (Tabel 1, kasus 7), dan yang ketiga memiliki 5 perdarahan retina perifer dari mata kiri dicatat di rumah sakit tetapi tidak pada otopsi (Tabel 1, kasus 10). Mata semua 10 anak meninggal tanpa situs dampak diperiksa mikroskopis.

Komentar

Semua patolog forensik yang berpengalaman telah diotopsi orang-orang yang memiliki dampak yang fatal di kepala akibat cedera tumpul tanpa terlihat dari luar, seringkali dijelaskan berdasarkan pada rambut kepala tebal atau topi. Namun, orang-orang tersebut hampir selalu memiliki memar yang terdapat paa trauma langsung pada jaringan lunak subscalpular, ditunjukkan dengan mencerminkan kulit kepala dan galea (Gambar 1, dan b). Pada

kenyataannya, sulit untuk membayangkan keadaan di mana dampak yang tumpul di kepala ditransmisikan cukup kekuatan untuk merobek vena bridging, subarachnoid dan pembuluh darah retina, dan akson jauh di belahan otak tanpa melanggar kapiler beberapa di jaringan lunak subscalpular. Oleh karena itu, kami sampaikan bahwa secara rutin menjelaskan menghilangkan cedera kepala fatal anak ditimbulkan oleh guncangan akibat dampak tumpul tanpa memar subscalpular merupakan perpanjangan dari penolakan realitas dalam nama objektivitas. Kami mendeteksi 10 (18%) dari 55 bayi yang meninggal karena cedera kepala dan tidak ada cedera kontak (dampak) pada otopsi (yaitu, tidak ada perdarahan subscalpular, patah tulang tengkorak, memar otak / laserasi, atau kulit kepala atau cedera wajah). Tiga (30%) dari 10 bayi yang meninggal tanpa bukti interval dampak hadsurvival lebih dari 2 minggu. Ini adalah 10 kasus pembunuhan 22% (10 dari 46) dari, pembunuhan nonpenetrating headinjury dan 9% dari semua kasus pembunuhan di kelompok ini. Beberapa telah menyatakan bahwa dampak tidak dapat tercermin pada kulit kepala bayi karena kulit kepala anak muda bersifat elastis dan dapat meregangkan pada impact. Jika ini terjadi, mungkin penjelasan yang masuk akal untuk tidak adanya kulit kepala laserasi tetapi tidak menjelaskan tidak adanya pembuluh darah yang rusak. Semua 8 dari kematian disengaja memiliki situs dampak kepala. Tidak adanya situs dampak terlihat eksklusif pada kelompok pembunuhan. Geddes et al melaporkan sebuah studi rinci neuropathologic dari 37 bayi yang meninggal karena cedera kepala nonaccidental. Di antara mereka, ada 8 (22%)'' terguncangnya-satunya'' bayi yang tidak memiliki tanda-tanda dampak. Presentasi klinis dari 7 (19% dari semua bayi studi, 88% dari terguncangnya-satunya bayi studi) adalah runtuh atau pernapasan. Gilliland dan Folberg tidak menemukan luka kulit kepala atau tengkorak di 9 (11%) dari 80 anak yang meninggal karena cedera kepala yang fatal. Mereka diringkas 8 studi postmortem lain pada anak-anak dilecehkan yang ditemukan luka tidak berdampak pada otopsi pada 25 (31%) dari mereka 80 kematian. Cedera kepala mungkin melibatkan kontak dan / atau kekuatan accelerationdeceleration. Pasukan kontak menyebabkan cedera fokal (kulit kepala memar, patah tulang tengkorak, perdarahan epidural), sedangkan percepatan-perlambatan (pasukan terutama rotasi) mengakibatkan luka difus (misalnya, perdarahan subdural, cedera aksonal menyebar, memar intermediate). Hasil cedera otak menyebar luas di, gangguan global fungsi otak, dan kehilangan kesadaran adalah fitur yang konsisten. Cedera otak difus dapat diproduksi tanpa dampak, meskipun dampak sering mempersulit peristiwa ini dan menambah kekuatan percepatan-perlambatan. Pada bayi, dampak biasanya menyebabkan air mata serebral bukan kontusio kortikal otak karena ketidakmatangan otak. Lesi fokal adalah dampak terkait dan tidak terkait dengan kehilangan kesadaran langsung kecuali ada terkait cedera otak difus. Sebuah, memperluas ruang-menduduki lesi (misalnya, epidural hematoma) dari cedera fokus pada akhirnya dapat mengakibatkan pingsan, setelah lucid interval, karena tekanan intrakranial meningkat. Perdarahan subdural biasanya disebabkan oleh rotasi percepatan-perlambatan pasukan dimulai atau ditangkap oleh dampak bahwa pembuluh darah menjembatani air mata antara dura dan otak. Mereka telah dijelaskan pada orang dewasa naik berkecepatan tinggi roller coaster dan telah dilaporkan terjadi spontan'''' (kemungkinan besar karena cedera minor yang belum diakui, sering terlihat dalam hubungannya dengan terapi antikoagulasi, hemodialisis, dan hemofilia). Pemeriksaan mikroskopis dari hematoma subdural

dapat memberikan informasi yang berguna kencan yang dapat digunakan untuk menguatkan keadaan cedera terkenal. Extractionartifacts adalah penyebab potensial perdarahan akut pada sistem saraf pusat. Pengamatan langsung dari otak dan sumsum tulang belakang saat terpapar postmortem, andimmediate penghapusan oleh prosector harus dilakukan untuk menghindari interpretasi yang salah artefak otopsi. Pengaruh dari seluruh hematoma subdural tidak equal.Small, noncompressive, perdarahan subdural (jenis biasanya terlihat pada SBS) tidak berbahaya akut, menyebabkan beberapa tanda-tanda atau gejala, dan, sendirian, tidak merusak kesadaran (Gambar 2). Jika hematoma subdural mengembang dan menghasilkan kompresi otak dengan tekanan intrakranial meningkat dan herniasi, maka itu menjadi sebuah proses yang mengancam jiwa. Karena hematoma subdural di SBS kecil dan noncompressive, mereka tidak cukup menjelaskan hilangnya kesadaran (atau kematian) dari bayi tersebut. Dalam beberapa kasus, suatu perdarahan subdural akut juga mungkin memiliki komponen kronis. Masalah yang timbul dengan hematoma subdural akut dan kronis adalah apakah perdarahan akut karena rebleed spontan atau karena cedera kedua. Patogenesis hematoma subdural kronis adalah variabel dan trauma yang relatif kecil dapat memulai rebleeding yang membesar secara bertahap. Dalam studi ini, ada 3 anak dalam kelompok nonimpact yang mati pada saat kedatangan dan memiliki hematoma subdural akut dan kronis di otopsi. Ini (dan kronis) akut berdarah yang kecil, tanpa efek massal, yang menegaskan bahwa setidaknya ada 2 peristiwa traumatis, dengan lebih baru menyebabkan cedera neurologis fatal. Dalam 3 anak, perdarahan akut bukan karena pendarahan spontan atau trauma'''' kedua kecil karena ini pendarahan kecil, sendirian, tidak akan menjelaskan kematian. Karena ini bukan hematoma tekan, mekanisme yang berbeda diperlukan untuk menjelaskan kematian (lihat di bawah). Berkembang pesat, pembengkakan menyebar dari seluruh otak (edema otak ganas) terjadi terutama pada anak-anak dan remaja. Hal ini jelas pada scan computed tomography (CT) sebagai ventrikel simetris kecil dan penipisan dari sumur basal. Beberapa anak dengan edema otak difus telah dijelaskan dengan interval jelas. Sebuah cedera kepala terjadi, dan, analog dengan subdural memperluas, anak mungkin sadar sebagai otak membengkak. Setelah membengkak cukup untuk meningkatkan tekanan intrakranial, anak menjadi tidak sadar. Oleh karena itu, jika anak bertahan cukup lama untuk menjalani CT scan, orang akan berharap untuk melihat otak bengkak dengan ventrikel simetris kecil dan cisterns.38 basal dihapuskan Jika seorang anak tidak sadar dengan cedera kepala tertutup telah ada hematoma intrakranial memperluas pada presentasi (atau otopsi) dan waduk terbuka dengan ventrikel normal, maka tidak akan ada alasan untuk memiliki interval jernih. Dalam hal ini, para gangguan neurologis adalah karena mekanisme lain. Dalam konteks cedera kepala bayi, mekanisme lain termasuk ditandai dTAI atau langsung hipoksia-iskemik cedera otak karena apnea dan / atau bradikardia dari cedera. Menyebarkan hasil cedera traumatik aksonal dalam ketidaksadaran langsung. Gegar otak atau cedera sumsum tulang belakang serviks dan / atau batang otak dapat menyebabkan apnea dan cardiopulmonary lainnya dysfunction.19 ,23,26,41-43 Jika apnea yang berkepanjangan, bayi dapat mempertahankan cedera otak iskemik karena kompromi jantung dan hipoperfusi. Kedua iskemia serebral dTAI dan pada akhirnya dapat mengakibatkan pembengkakan otak. Dalam salah satu skenario, satu tidak akan mengharapkan bayi untuk memiliki lucid interval (yaitu, bertindak sehat dan kemudian tiba-tiba menjadi tidak

responsif). Jika mekanisme ini dalam aksi, penurunan neurologis akan terjadi segera setelah cedera. Kebalikannya juga benar. Jika ada hematoma memperluas besar (misalnya, subdural, epidural, dan / atau contusional) atau otak nyata bengkak pada presentasi (yaitu, di departemen darurat atau meja otopsi), maka lucid interval mungkin terjadi. Jika tidak ada penjelasan patologis untuk interval jernih, bagaimanapun, maka tidak boleh berspekulasi telah terjadi. Dalam kematian SBS terkenal (dengan atau tanpa dampak), dTAI telah dianggap mekanisme kematian. Berdasarkan studi cedera ambang pada primata, namun, beberapa penulis telah menyimpulkan bahwa dampak diperlukan untuk dTAI menghasilkan dan bahwa goncangan murni tidak cukup untuk menyebabkan itu. Anatomi primata dewasa, bagaimanapun, adalah berbeda dari bayi manusia, dan primata dipelajari tidak terguncang (mereka mengalami akselerasi tunggal). Ini tidak memperhitungkan efek berulang 3-dimensi tekanan (anterior-posterior, sisi ke sisi, dan rotasi). Bahkan jika gaya yang dihasilkan oleh goyang tunggal tidak cukup untuk menghasilkan luka biasanya terlihat, kita harus mempertimbangkan bahwa setiap gerakan menambahkan beberapa kuantum kerusakan akson dan pembuluh darah. Sebuah studi oleh Duhaime et al sering dikutip untuk'' membuktikan'' bahwa dampak diperlukan untuk menjelaskan kompromi neurologis (misalnya, cedera aksonal menyebar trauma) dari bayi tersebut. Argumennya adalah bahwa jika dTAI adalah mekanisme cedera, dan jika seseorang tidak dapat mencapai ambang cedera dengan gemetar sendiri, maka pasti ada dampak. Alih-alih dTAI sebagai mekanisme tunggal cedera otak pada bayi terkenal terguncangnya-kematian, beberapa studi telah meneliti peran apnea dan / atau iskemia dalam kematian. Dalam studi ini, patologi tidak mendukung dTAI. Ada minimal, jika ada, bukti dTAI, yang, bagaimanapun, konsisten dengan apa yang diketahui tentang gegar otak. Dalam kepala-luka dan leher-luka pasien, penyebab hipoksia dan iskemia yang beberapa. Apnea transiently terjadi, dan cedera lebih parah, semakin lama apnea.48 Grubb et al digunakan apnea, tidak teratur-lambat pernapasan, dan bradikardi sebagai kriteria untuk cedera concussive pada hewan percobaan. Hipotensi, yang dapat mengakibatkan iskemia, merupakan komplikasi yang bahkan lebih sering dari cedera kepala daripada hipoksia. Selama gerak whiplash, ada gerakan internal yang luas dari otak, yang mungkin lebih jelas dalam tengkorak bayi karena ruang subarachnoid besar, mielinasi lengkap, dan otot leher yang relatif lemah dan kepala besar. Struktur leher bayi adalah komponen kunci dari mekanisme cedera di gemetar whiplash, namun, ada beberapa studi yang telah meneliti sifat mekanik. Fiksasi Relatif otak kecil oleh tentorium, dengan berulang-ulang berputar di incisura, dapat menyebabkan distorsi di batang otak di lantai ventrikel keempat dengan kerusakan neuraxis selama gerakan otak internal. Ini lokasi anatomi mengandung pusat peraturan cardiopulmonary. Gemetar kekerasan (tanpa dampak) yang menyebabkan kelainan cardiopulmonary (misalnya, apnea, bradikardia, hipotensi) dapat mengakibatkan hipoksia-iskemik cedera otak jika kompromi tersebut berkepanjangan. Alih-alih pembengkakan otak yang terjadi sebagai efek sekunder dari dTAI, itu adalah karena peristiwa hipoksia-iskemik utama dari trauma yang disebabkan oleh patologi cardiopulmonary. Dari 10 bayi kami tanpa dampak, semua kecuali 2 mengalami cedera iskemik. 2 (20%) bayi yang tidak memiliki cedera iskemik yang dinyatakan meninggal pada saat kedatangan. Variasi dalam panjang defisit ini cardiopulmonary akan menjelaskan pengamatan klinis berbagai tingkat cedera otak iskemik dan interval bertahan

hidup. Kursus klinis dan temuan otak dari korban yang mirip dengan yang terlihat dengan hipoksia perinatal-iskemik ensefalopati (disebut cerebral palsy). Tapi bagaimana mekanisme cardiopulmonary pasca trauma perdarahan subdural menjelaskan? Menurut penelitian primata skala, satu tidak akan mengharapkan perdarahan subdural tanpa dampak. Seperti Ommaya, Goldsmith, dan Thibault menyatakan,'' gemetar episodik berulang dan berkepanjangan dengan cara mekanis tanpa dampak kepala dan selama jangka waktu tertentu belum diuji secara eksperimental.'' Mereka direkomendasikan sebuah studi hewan besar untuk mengkorelasikan biomekanik dan physiopathology dari berulang dan whiplash berkepanjangan gemetar, terutama untuk mengetahui pengaruh kumulatif gemetar diulang. Sebuah prinsip dasar analisis cedera adalah bahwa cedera berulang dari gaya konstan pada struktur yang sama (dengan luas permukaan konstan dan jangka waktu waktu) akan menyebabkan cedera lebih dari itu diperoleh dari satu aplikasi dari kekuatan yang sama. Para summates kerusakan, karena dengan terjadinya cedera berulang (misalnya, carpal tunnel syndrome), sampai gerakan berhenti atau cedera berkembang. Studi baru-baru ini telah diperiksa bedah saraf masalah ini berkaitan dengan SBS. Raghupathi et al52 (P307) menemukan bukti dari respon terhadap cedera dinilai rotasi dan kerentanan meningkat dengan'' berulang, ringan, kondisi pembebanan nonimpact'' Oleh karena itu, orang akan berharap bahwa cedera, subthreshold berulang dari waktu ke waktu dapat mengakibatkan perdarahan subdural.. Berkaitan dengan studi 2003 dengan menggunakan simulasi antropomorfik, Margulies menyatakan bahwa'' apa yang hilang adalah studi berulang tingkat rendah deselerasi akselerasi, seperti gemetar tanpa data, kami belum bisa menginterpretasikan studi boneka hasil dan memprediksi cedera'' Selain itu. untuk studi hewan kecil, ada laporan manusia fenomena ini. Sebuah laporan dari seorang tahanan yang berulang kali terguncang selama interogasi berkepanjangan dan meninggal karena hematoma subdural yang besar mendukung mekanisme ini. Studi bedah saraf Dua dari Jepang telah kebetulan memeriksa masalah ini. Ini 2 Studi bedah saraf melibatkan pengobatan hematoma subarachnoid disebabkan oleh pecah aneurisma arteri serebral pada orang dewasa. Sebuah ventrikel dan sistem irigasi prepontinecisternal dengan infus urokinase, dan perangkat kepala-gemetar digunakan dalam upaya untuk membersihkan bekuan untuk mencegah vasospasm.55 Dalam studi pertama, 17 pasien ditempatkan dalam perangkat kepala osilasi (Neuroshaker, Mizuho, Tokyo, Jepang), yang termasuk meja geser yang membuat, timbal balik sisi ke sisi, gerak dengan amplitudo 4 cm. Ini perlahan-lahan mengayunkan pasien, yang tetap di atas meja dengan bantal lembut. Frekuensi gerak dapat disesuaikan antara 0,5 sampai 3 siklus / s. Dalam studi pertama, Neuroshaker itu dioperasikan terus menerus pada frekuensi 1,5 siklus / s selama 48 sampai 72 jam. Ada beberapa pasien dengan komplikasi neurologis, termasuk hematoma subdural akut interhemispheric. Studi kedua melibatkan 114 pasien 56 yang juga menerima terapi Neuroshaker, dengan frekuensi berayun ditetapkan pada 1 siklus / s dan durasi setiap sesi berlangsung hanya 15 menit. Tidak ada komplikasi subdural, dan penulis berhipotesis bahwa terus beroperasi pada frekuensi yang relatif tinggi-ayun mungkin telah menjadi penyebab efek samping dalam studi sebelumnya. Cedera tulang belakang telah dibuktikan pada bayi yang meninggal karena mekanisme gemetar dicurigai. Dalam studi oleh Geddes et al, 23 2 (25%) dari 8 bayi dalam kelompok-terguncangnya hanya memiliki cedera tulang belakang. Dari 37 bayi mereka, 11 (30%) mengalami cedera lokal

di persimpangan craniocervical atau cord.23 serviks luka jenis Whiplash leher (bahkan yang terlihat pada tabrakan kendaraan bermotor) mungkin halus, hanya mungkin melibatkan keseleo ligamental tanpa fraktur, dan mungkin terlewatkan tanpa diseksi teliti leher anterior dan posterior. Cedera pada leher dan tulang belakang telah dijelaskan dalam kasus kematian SBS terkenal. Mikroskopis saraf tulang belakang perdarahan akar terdeteksi pada 2 (29%) dari 7 kematian murni kami gemetar (Tabel 1). Secara anatomis, dura berlabuh di foramen magnum dan selubung akar saraf dural yang ditambatkan dalam foramen intervertebralis oleh ligamen yang berbeda. Akar ini telah ditemukan menjadi 10% sekuat saraf dan gaya yang diterapkan relatif sedikit dapat menghasilkan kerusakan yang tampak nyata pada akar saraf. Oleh karena itu, akar saraf mungkin lebih rentan terhadap kerusakan oleh kekuatan tarik, seperti dari tulang belakang fleksi yang disebabkan deformasi dari sumsum tulang belakang dalam kanal tulang belakang. Hasil gemetar berulang dalam fleksi-induced deformasi, dan perdarahan saraf tulang belakang yang dihasilkan akar adalah tanda-tanda cedera ini gangguan. Identifikasi cedera tulang belakang mungkin memerlukan mikroskopis dan imunohistokimia (β-APP) pemeriksaan (Tabel 1). Penelitian kami ini sesuai dengan laporan lain yang menunjukkan bahwa fatal, cedera kepala kecelakaan pada anak-anak muda dari 2 tahun jarang terjadi. Dari 55 kematian bayi, ada 4 kematian (7%) karena jatuh, 2 (4%) karena kendaraan bermotor, dan 2 (4%) oleh seseorang atau benda jatuh pada anak. Anak-anak, bahkan bayi, sengaja jatuh. Kravitz et al memperkirakan bahwa lebih dari 1,75 juta bayi havesustained setidaknya 1 jatuh selama tahun pertama kehidupan mereka. Beberapa studi telah meneliti luka-luka menyusul falls.Helfer ini mempelajari 246 anak yang jatuh kurang dari 3 meter dan menemukan 3 (1%) dengan patah tulang tengkorak dan tidak dengan cedera serius lainnya. Duhaime et al mempelajari 100 anak muda dari 2 tahun dengan cedera kepala yang dirawat di rumah sakit. Meskipun jatuh adalah keadaan yang paling umum, mereka menemukan bahwa kebanyakan rumah tangga jatuh pada populasi pasien yang neurologis jinak. Akan sangat tidak biasa bagi bayi untuk mempertahankan cedera kepala yang fatal tanpa penyebab yang jelas bagi pengasuh. Oleh karena itu, bayi yang menyajikan dengan cedera otak traumatis, di mana tidak ada riwayat cedera disengaja sebelumnya, sangat mencurigakan untuk cedera nonaccidental. Orang tidak mengharapkan untuk melihat cedera tumpul disengaja tanpa penyebab yang jelas pada bayi yang belum bisa berjalan. Dalam semua kematian disengaja, anak itu ambulatoryand memiliki cedera dampak-situs. Lepaskan Circumstantialanatomic yang mencurigakan untuk cedera nonaccidental. Dalam beberapa kasus, mungkin ada riwayat klinis cedera, kecelakaan sebelumnya terkenal. Dalam hal ini, ahli patologi forensik harus mengevaluasi cedera kepala dengan mekanisme kebetulan yang diusulkan untuk menentukan apakah cedera konsisten dengan keadaan dugaan.

KESIMPULAN

Patolog forensik terus melihat bayi yang hadir dengan pendarahan subdural kecil, perdarahan subarachnoid, dan perdarahan optik tanpa bukti trauma langsung kepala setelah pemeriksaan postmortem menyeluruh dan kompeten. Penelitian ini mirip dengan kohort sebelumnya diterbitkan menunjukkan rasi ini khas dari temuan. Selain itu, beberapa pengasuh mengaku

guncangan, dan sindrom ini berkurang dengan cepat setelah tahun pertama kehidupan. Whiplash guncangan tanpa dampak adalah penyebab kematian ini bagian dari pembunuhan bayi.