Tim Jaga Dokter Muda :Anindita Ratna GZhafran VRistyaditaYoga Mulia PFitri IkaGisti Respati R

LAPORAN JAGA 19 JUNI 2015PASIEN

ANAMNESIS 1. Identitas Nama : Ny RUmur: 42 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama: IslamAlamat : KaranganyarStatus : MenikahTanggal Masuk: 19 Juni 2015No.RM : 01-30-xx-xx-xx

2. Keluhan UtamaSesak Napas

3. RPSPasien mengeluh sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. 1 minggu SMRS pasien sempat dirawat di RSUD Karanganyar selama 4 hari karena sesak napas, kemudian dipulangkan karena keadaan membaik. Sesak napas dirasakan memberat lagi sejak 3 hari SMRS, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan posisi tubuh. Pasien tidur di rumah dengan 2-3 bantal, terbangun malam karena sesak (-), mengi (-)Batuk (+) sejak 6 bulan yang lalu, ada dahak di tenggorokan tapi sulit keluar, dahak berwarna putih kental, batuk darah (-), keringat malam tanpa aktivitas (-). Demam (+) sejak 3 hari yang laluPenurunan nafsu makan (-), BB turun (-), mual (-), muntah (-)BAB (+), BAK (+)

4. RPDRiwayat OAT: (-)Riwayat Hipertensi: (+) tidak kontrol rutinRiwayat Asma: (-)Riwayat DM: (-)Riwayat Alergi: (-)Riwayat Sakit Jantung: (-) Riwayat Mondok: (+) November tahun 2014 di RSUD Njajar dengan diagnosis tumor paru namun pasien menolak kemoterapi(+) bulan Juni 2015 dirawat di RSUD Karanganyar karena sesak napas selama 4 hari, 1mggu SMRS

5. RPKRiwayat Mondok : DisangkalRiwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat Alergi Obat/makanan : DisangkalRiwayat TB: Disangkal

6. Riwayat KebiasaanRiwayat merokok: DisangkalRiwayat minum alkohol : disangkal

7. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga Pasien berobat di RSDM dengan menggunakan fasilitas umum.

B. Pemeriksaan Fisik 1. Status GeneralisKeadaan Umum:Compos Mentis GCS E4V5M6Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmHg RR: 28 x/menitNadi : 139 x /menitSuhu : 36,3CSaO2: 98% dengan O2 3 lpm

AnamnesisPx FisikPx PenunjangResume DiagnosisPx FisikLeher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, lunak, rata, nyeri tekan (-), leher kaku (-)Ictus Cordis tidak tampak, tidak kuat angkat, batas jantung kesan normal, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Paru anterior :I : Statis : permukaan dada kanan = kiri ; Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri . P: Fremitus raba kanan = kiriP: Redup di SIC V / sonor di seluruh lapang paruA: SD vesikuler (+) menurun di SIC V ke bawah / SDV (+), Wheezing (-/-), RBK (+/+)AbdomenInspeksi: dinding perut // dinding dada, venektasi (-)Auskultasi: peristaltik (+) normalPerkusi: timpani, shifting dullness (-)Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak terabaOedem (-/-)Akral dingin (-/-)Mata :Conjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-

Mulut : stomatitis (-)bibir pecah-pecah (-)Paru posterior:I : Statis : permukaan dada kanan = kiri ; Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri . P: Fremitus raba kanan = kiriP: Redup di SIC V / sonor di seluruh lapang paruA: SD vesikuler (+) menurun di SIC V ke bawah / SDV (+), Wheezing (-/-), RBK (+/+)

C. Pemeriksaan Penunjang1. Darah RutinHemoglobin : 9,6 gr/dl(12,0-15,6)Hematokrit: 32%(33-45)Eritrosit: 4,62 x 106/uL(4,10-5,10)Leukosit : 17,7 x 103/uL(4,5-11,0)Trombosit : 311x 103/uL(150-450)GDS: 119 mg/dlSGOT: 33 u/L(

C. Pemeriksaan Penunjang1. Darah RutinNatrium darah: 133 mmol/L(136-145)Kalium darah: 3,6 mmol/L(3,3-5,1)Chlorida darah: 96 mmol/L(98-106)

C. Pemeriksaan Penunjang3. Analisa Gas Darah (O2 3 lpm)pH: 7,440(7,310-7,420)BE: 6,1 mmol/L(-2 - +3)pCO2: 44,0 mmHg(27,0 41,0)pO2: 78,0 mmHg(83,0 108,0)Hematokrit: 34 %(37-50)HCO3: 29,9 mmol/L(21,0 28,0)Total CO2: 31,6 mmol/L (19,00-24,00)Saturasi: 95,0 %(94,0 98,0)FiO2: 0,40 5-6lpmAaDO2: 123,68HS: 216Kesan: Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna

Rontgen Thorax

D. DIAGNOSIS KERJAHCAPMassa paru kanan dengan efusi pleura loculated

Masalah :AnemiaLeukositosisPeningkatan enzim transaminaseHiponatremia, hipochloremia

E. TERAPIO2 5-6 lpmInj. Levofloxacine 750mg/24 jamInj. Ceftriaxone 2gr/24 jam IVFD NaCl 0,9 % 28 tpm N-Acetyl Sistein 3x200mgParacetamol 3x500mg

F. PLANNINGUSG thorak markerSpirometriSputum Mo/G/K/RCek CRPSitologi sputumMRCT ThoraksPro diagnosis ulang

TERIMAKASIH

L

*