Sindrom Cauda Equina

BAB I PENDAHULUAN

Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis.

Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda, sehingga

berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan medulla kearah bawah yang dimulai tepat

dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara vertebrae lumbalis

pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus medullaris, terdiri dari

segmen medulla spinalis sakralis. Ini memberi inervasi sensorik ke "saddle area", inervasi

motorik ke sfingter dan inrevasi parasimpatis ke kandung kencing dan usus bagian - dari flexura

lienalis kiri ke rektum. N-raf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah yaitu dari

flexura lienalis kiri ke rectum.

Saraf pada region cauda equine meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf

sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4

untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kencing. Sebaliknya lower motor neuron

somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunter dari sfingter ani eksterna dan sfingter uretra ke

rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Oleh karena itu oleh karena

itu akar saraf region cauda equina membewa sensasi dari ekstremitas bawah, somatom perineum,

dan serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah. Lanjutan dari conus yag tipis,

seperti banang yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron dalam region cauda aquina

yang meluas ke bawah menuju coccygeus. Sindrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya

fungsi 2 atau lebih akar saraf yang membentuk cauda equina. la didefinisikan sebagai kompleks

gejala yang meliputi low back pain, siatika unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan

sensoris "saddle", dan kehilangan sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah yang

bervariasi, bersama-sama dengan gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi ereksi.

1

Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut atau kadang kronis. Hilangnya sensasi

motorik bervariasi dari kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa tanda-tanda

gangguan upper motor neuron. Gejala sensoris meliputi "saddle anesthesia" dan berbagai

gangguan sensoris dan ekstremitas bawah dari nervus L3 sampai coccygeus.

2

BAB II ANATOMI

2.1 Columna Vertebralis dan Vertebra Lumbal

Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung Os coccygeus dan lupakan

unsur utama kerangka aksial. Columna vertebralis menyokong kepala dan melindungi medulla

spinalis. Terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 area yang berbeda itu 7 vertebra cervicalis,

12 vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 5 tebra lumbalis, 5 vertebra sacral yang

menyatu membentuk sacrum, 4 vertebra koksigeal. lumna vertebralis membentuk saluran untuk

spinal cord. Spinal cord merupakan struktur ag sangat sensitif dan sangat penting karena struktur

ini menghubungkan otak dengan tern saraf perifer.

Gambar 1. Columna Vertebralis

Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang mempunyai fungsi utama mgabsorbsi

pergerakan yang berat. Vertebra bersama diskus intervertebralis membentuk lumna yang elastis.

Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang rcyangga sebagian besar

berat badan, karena merupakan columna vertebralis yang lasinya di bagian yang lebih bawah dan

strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra tinya. Akan tetapi dengan struktur yang lebih tebal

dalam menyangga sebagian berat ian. tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar

dari kerusakan yang lurnnya terjadi pada daerah ini.

3

2.2 Medulla Spinallis dan Meningen

Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat

fleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Medulla spinalis terlindung oleh vertebra

ligamentum serta otomya dan cairan serebrospinal (CSS). Medulla spinalis berawal sebagai

lanjutan medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali. Pada orang dewasa icdulla spinalis

terbentang dari foramen magnum os occipitale sampai diskus intevertebralis itara vertebra

lumbal I dan vertebral lumbal II, tetapi dapat berakhir pada vertebra thorac ke XII atau vertebra

lumbal III. Dengan demikian medulla spinalis hanya memenpati bagian dua :rtiga kranii canalis

vertebralis.

2.3 Nervus Spinalis dan Cauda Equina

Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari medulla analis.

Terdiri dari 8 pasang nervus servicalis, 12 pasang nervus sacralis, 5 pasang nervus lumbalis, dan

1 pasang nervus coccygeus. Masing-masing nervus spinalis hampir langsung tercepah menjadi

sebuah ramus anterior dan ramus posterior. Ramus posterior mempersarafi kulit dan otot-otot

punggung dan ramus anterior mempersarafi extemitas dan bagian batang tubuh lainnya.

Karena medulla spinalis dewasa lebih pendek daripada columna vertebralis, akar-akar

saraf melintas secara progresif. Karena jarak antara segma medulla spinalis dan vertebra yang

sesuai makin bertambah panjang, akar-akar saraf pun bertambah secara progresif kearah ujung

kaudal columna vertebralis. Akar-akar saraf lumbal dan sacral adalah yang terpanjang. akar-akar

saraf ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate yang terpanjang. akar-akar

ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen intervertebrale di daerah lumbal dan sacral

untuk keluar dari canalis vertebralis. kumpulan akar-akar saraf spinal di spatium

subarachnoideum kaudal dari ujung medulla spinalis ini disebut cauda equina Ujung kaudal

Klulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari ujung kaudal bagian ini seutas

piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale menurun antara saraf-saraf

cauda equina.

4

BAB III PATOFISIOLOGI

Sindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun pada canalis spinalis yang menekan

akar saraf di bawah level medula spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda equine telah

dilaporkan, meliputi cedera traumatik, herniasi diskus, stenosis spinalis, neoplasma spinal,

schwannoma, ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan penyebab iatrogenik.

Trauma

• Kejadian traumatik yang menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat

menyebabkan kompresi cauda equina.

• Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equina.

• Manipulasi spinal yang menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan

munculnya sindrom cauda equina.

• Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan

menyebabkan sindrom cauda equina.

Herniasi diskus

• Kejadian sindroma cauda equina yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis

dilaporkan bervariasi dari 1-15%.

• Sembilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau

L5-S1.

• Tujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda

equina terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30%

berkembang menjadi sindrom cauda equina sebagai gejala pertama herniasi

diskus lumbalis.

• Laki-laki usia dekade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadap sindrom

cauda equina akibat herniasi diskus.

• Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus

melibatkan partikel besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu

setidaknya sepertiga diameter canalis spinalis.

• Pasien dengan stenosis kongenital yang menderita herniasi diskus yang

5

menetap lebih mungkin untuk mengalami sindrom cauda equina yang

disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang ringan dapat secara drastic

membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf.

• Kasus herniasi diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan

sindrom cauda equina.

Stenosis spinalis

• Penyempitan canalis spinalis dapat disebabkan oleh abnormalitas dalam proses

perkembangan atau degeneratif.

• Kasus spondilolistesis dan Paget's diseaseyang berat dapat menyebabkan

sindrom cauda equina.

Neoplasma

• Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau

metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).

• Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau

metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).

• 60 % pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinai

mengalami nyeri berat yang dini.

• Temuan terbaru meliputi kelemahan ekstremitas bawah yang disebabkan

oleh keterlibatan ventral root.

• Pasien umumnya mengalami hipotoni dan hiporefleks.

• Hilangnya sensoris dan disfungsi stingier juga umum ditemukan.

Schwannoma

• Schwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara structural

identik dengan sinsisium sel Schwann.

• Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis.

• Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah kriteris

standar. Schwannoma bersifat isointense pada image Tl, hyperintense pada

image T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

6

Ependimoma

• Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relatii

undifferentiated.

• Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula spinalis dan cenderung

tersusun secara radial di sekitar pembuluh darah.

• Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35tahun.

• Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan

kadar protein pada cairan serebrospinalis.

• Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam

mendiagnosis sindrom cauda equina. Lesi tampak isointense pada Tl-weighted

image, hypointense pada T2-weighted image, dan enhanced dengan kontras

gadolinium.

Kondisi peradangan

• Kondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama, misalnya

Paget's disease dan spondilitis ankilosa, dapat menyebabkan sindrom cauda

equina karena stenosis ataupun fraktur spinal.

Kondisi infeksi

• Kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat menyebabkan deformitas akar

saraf dan medula spinalis.

• MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke

satu sisi sacus duralis.

• Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan

motorik yang berkembang sangat cepat.

Penyebab iatrogenik

• Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus

sindrom cauda equina, misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah

tempat.

7

• Anestesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab

sindrom cauda equina.

• Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft

merupakan penyebab yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda

equina meskipun jarang.

• Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi

yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan

konsentrasi yang lebih dari 2%, dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.

8

BAB IV GEJALA KLINIS

Gejala sindrom cauda equina meliputi:

• Low back pain

• Siatika unilateral atau bilateral

• Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal

• Gangguan buang air besar dan buang air kecil

• Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik

• Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah

Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular.

• Nyeri lokal secara umum merapakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak

dan corpus vertebra.

• Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk

akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi

sesuai dermatom.

Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi:

• Retensi

• Sulitnya memulai miksi

• Berkurangnya sensasi urethra

• Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan

Kemudian diikuti oleh inkontinensia urin overflow.

Gangguan buang air besar dapat meliputi:

• Inkontinensia

• Konstipasi

• Hilangnya tonus dan sensasi anus

9

BAB V PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi:

• Inspeksi: mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri, seperti: sikap tubuh

yang abnormal, pemeriksaan sikap tubuh dan gay a berjalan untuk mengetahui

kemungkinan

dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang

• Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan

• Kekuatah tonus dan otot ekstremitas bawah

• Sensoris ekstremitas bawah

• Colok dubur

Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut:

Akar saraf Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Defisit refleks

L2 Paha bagian anterior medial

Paha bagian atas

Kelemahan slight quadricep; fleksi panggul; aduksi paha

Suprapatella yang sedikit menurun

L3 Paha anterior lateral

Paha bagian bawah

Kelemahan quadricep; ekstensi lutut; aduksi paha

Patella atau suprapatella

L4 Paha posterolateral; tibia anterior

Kaki bagian bawah sebelah medial

Ekstensi lutut dan pedis

Patella

L5 Dorsurn pedis Dorsum pedis Dorsofleksi pedis dan ibu jari kaki

Harmstring

S1-2 Pedis bagian lateral

Pedis bagian lateral

Plantar fleksi pedis dan ibu jari kaki

Achilles

S3-5 Perineum Saddle Sfingter Bulbocavernosus; anus

10

BAB VI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Selain riwayat lengkap, pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan alnalisis laboratorium dasar,

diagnostik workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis.

Radiografi

Foto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif, penyempitan ruang diskus

atau hilangnya alignment spinal.

Myelografi Lumbal

Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena tersedianya MRJ. Myelografi dipilih pada

keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan pacemaker

jantung). Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk roengkonfirmasi level

kondisi patologis yang dicurigai.

CT-scan dengan atau tanpa kontras

CT-scan sering lebih mudah didapatkan daripada myelografi lumbal. CT-scan memberi detail

tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana terapi. khususnya

pada kasus tulang belakang dan mana instrumen untuk stabilisasi dibutuhkan setelah agen yang

mengganggu dihilangkan dari regio cauda equina. CT-scan yang dilakukan setelah myelografi

dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi patologis lebih baik dari yang

ditunjukkan denagn CT-scan.

MRI

MRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan

umumnya menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis siixirom cauda

equina. MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan

patologis yang terjadi. Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam mengevalusi

arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis.

11

Radionuclide scanning

Ini merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan infeksi

tulang belakang pada kondisi sindrom cauda equina.

Positron emission tomography scan

Positron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan sebagai

modalitas yang berguna pada penderta sindrom cauda equina dan keganasan pada tulang

belakang.

12

BAB VII TERAPI

7.1 Terapi Konservatif:

Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadap nyeri dan berkurangnya kekuatan

motorik yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi dapat

membantu pada beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) haras dipertahankan

diatas atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke medula spinalis dan akar saraf.

Terapi dengan lipoprostaglandin El dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan

aliran darah ke regio cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. Pilihan

terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal sedang dengan neurogenic

daudication. Tidak ada keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih

berat atau pasien dengan gejala radikular.

Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab yang

mendasari sindrom cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada pasien

dengan proses inflamasi, termasuk spondilitis ankilosa.

Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat terapi

antitibiotik yang sesuai. Pasien dengan neoplasma spinal harus dievaluasi untuk kecocokan

terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi.

Kita haras berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda equine.

Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle terthesia dan/atau

kelemahan bilateral ekstremitas bawah atau hilangnya kontrol untuk buang air besar dan buang

air kecil harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam. Jika tidak ada perbaikan

gejala selama periode tersebut, dekompresi bedah segera adalah hal yang diperlukan untuk

meminimalkan kesempatan terjadinya kerasakan saraf permanen.

13

7.2 Terapi Pembedahan

Pada banyak kasus sindrom cauda equina, dekompresi emergensi pada canalis spinalis

merupakan pilihan terapi yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf di

cauda equina dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas ruang canalis

spinalis. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah dengan dekompresi

bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala.

Untuk pasien di mana herniasi diskus merapakan penyebab sindrom cauda equina,

rekomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis

spinalis. Kemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy.

Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional

berdasarkan timing dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbadaan yang

bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi bedah. Bahkan

dengan temuan-temuan ini, sebagian besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah

sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar untuk perbaikan

neurologis yang komplit.

• Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi kriteria khusus yang dapat

membantu dalam memprediksi prosgnosis pasien dengan sindrom cauda equina: Pasien dengan

siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien

dengan nyeri unilateral.

• Pasien dengan anestesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami paralisis kandung

kencing yang permanen.

• Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai prediktor yang

terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosis yang lebih

baik daripada pasien dengan defisit bilateral.

• Wanita dan pasien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki outcome

pasca operasi yang lebih buruk.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Jason C Eck. DO. (2007). "Cauda Equina Syndrome", Available:

http://www.emedicine.com/orthoped/topic 39.htm. Accessed: 2007, Oktober 4

2. Petr Srenk. (2007). "Cauda Equina. Clinical Manifestations. Diagnosis and Prognosis",

Avaiable: http://www.vincorn/Proceedings/prx. Accessed: 2007, Oktober 8

3. Michael. S. Beeson. MD (2007). "Cauda Equina Syndrome", Avaiable:

httpp://www.emedicine.com/EMER G/ topic 85.htm. Accessed: 2007, Oktober 10

4. Anonim. (2005). "Cauda Equina Syndrome" Avaiable: http ://www.neuro

surgerytodey.org/what/patient_e/cauda.asp. Accesed: 2007, Oktober 10

5. Anonim. (2006). "Cauda Equina Sindrome" Avaiable:

http://www.emedicinehealth.com/cauda_equina_syndrome/article_em.htm. Accessed:

2007, Oktober 12

6. Vickie wolfe. (2007). "What is Cauda Equina Syndrome?" Avaiable:

http://www.caudaequina.org/issue/whatisces.htm. Accessed: 2007, Oktober 12

7. Anonim. (2004). "About Cauda Equina Syndrome" Avaiable:

vrtp://www.oldcity.org.uk/cauda equina/about.php. Accessed: 2007, Oktober 15

15