Sindrom kauda equinaSaraf tulang belakang berjalan memanjang dari otak turun melalui kanal tulang belakang dalam. Saraf yang bercabang dari sumsum tulang belakang (juga disebut saraf akar) adalah merupakan perluasan dari sumsum tulang belakang dan bertanggung jawab untuk mengirimkan sinyal ke dan dari otot-otot dan struktur lainnya di seluruh tubuh. Sinyal ini memungkinkan otak untuk menafsirkan informasi dari tubuh termasuk rasa sakit, sentuhan, dan rasa posisi. Keluarnya sinyal memungkinkan otak untuk mengontrol tindakan organ-organ dan otot gerakan. Sumsum tulang belakang pertama berakhir dekat lumbalis tulang belakang di punggung bawah, membentuk Conus medullaris. Fibrosa perluasan dari sumsum tulang belakang adalah filum terminale. Berkas saraf Conus akar di bawah ini bernama medullaris cauda equina.Cauda equina (CE) dibentuk oleh akar saraf caudal tingkat akhir sumsum tulang belakang. Gambaran sindrom cauda equina yaitu adanya nyeri pinggang, biasanya perasaan linu pada panggul yang bersifat unilateral atau bilateral, disfungsi kandung kemih dan usus, dan berbagai kehilangan motorik dan sensorik ekstremitas bawah karena kompresi mekanik dari cauda. Meskipun lesi ini pada teknisnya hanya pada saraf akar dan merupakan cedera saraf perifer, tetapi kerusakan dapat ireversibel dan mungkin memerlukan bedah darurat. Seorang pasien dengan sindrom cauda equina (CES) sering merasakan gejala yang tidak spesifik, dengan nyeri pinggang yang paling signifikan dan dramatis. Kadang-kadang, riwayat inkontinensia urin atau defekasi, atau kadang-kadang sadel paresthesia sering terjadi. Diagnostik yang akurat berdasarkan adanya retensi urin, frekuensi urin, inkontinensia, perubahan sensasi berkemih, dan perubahan sensasi perineal dengan temuan MRI menunjukkan prolapsus diskus.PatofisiologiCauda equina sindrom disebabkan oleh berbagai pengempitan dari kanalis spinalis yang menekan radiksaraf dibawah korda spinalis. Beberapa penyebab cauda equina sindrom yang dilaporkan, yaitu termasuk luka trauma, herniasi diskus, stenosis spinal, schwannoma, ependimoma, keadaan inflamasi, kondisi infeksi dan penyebab latrogenik.Trauma1. Terjadinya fraktur yang menyebabkan subluxatio dapat menimbulkan kompresi dari cauda equina.2. Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi dari cauda equina.3. Manipulasi spinal menimbulkan subluxatio yang menyebabkancauda equina sindrom.Herniasi diskus1. Laporan insiden dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus lumbal yang berkisar antara 1-15%.2. 90% dari herniasi diskus lumbal terjadi antara L4-L5 atau L5-S1.3. 71 % Kasus dari herniasi diskus menjadi cauda equina sindrom terjadi pada pasien dengan riwayat Low Back Pain (LBP) kronik dan 30 % perkembangan cauda equina sindrom merupakan gejala pertama dari herniasi diskus lumbal.4. Laki-laki usia 40 sampai 50 tahun cenderung banyak menderita cauda equina sindrom sebagai akibat dari herniasi diskus.5. Kebanyakan kasus dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus yaitu masuknya partikel besar membentuk tonjolan material diskus, yang diperkirakan sekitar satu per tiga dari diameter canalis.Stenosis Spinal1. Penyempitan ujung dari canalis spinalis dapat berasal dari perkembangan abnormal atau proses degeneratif.2. Kasus-kasus berat darispondylolistesisdanPaget diseasedapat menjadi cauda equina sindrom.Neoplasma1. Cauda equina sindrom dapat disebabkan oleh neoplasma spinal primer atau metastase yangbiasanya berasal dari prostat pada laki-laki.2. 96 % Dari cauda equina sindrom berasal dari perkembangan neoplasma spinal yang segera ditandai dengan gejala nyeri yang berat.3. Penemuan terakhir termasuk kelemahan ekstermitas bawah berasal dari keterlibatan dari radik ventral.4. Pasien biasanya menunjukkan gejala hipotonus dan hiporeflek.5. Kehilangan sensorik dan disfungsi spinchter sering ditemukan.Schwannoma1. Schwannoma adalah neoplasma berkapsul jinak yang secara struktur identik dengan sinsitium dari sel schwan.2. Pertumbuhan-pertumbuhan ini dapat timbul dari nervus perifer atau nervus simpatis.3. Schwannoma dapat dilihat menggunakan myelografi, tetapi standar patokannya adalah MRI. Schwannoma menunjukkan gambaran isointense pada gambaran T1, hiperintense pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.Ependimoma1. Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim undifferentiated.2. Sel ini biasanya berawal dari kanalis spinalis dari korda spinalis dan cenderung berubah menyerupai pembuluh darah.3. Ependimoma lebih sering ditemukan pada pasien usia sekitar 35 tahun.4. Ependimoma dapat menimbulkan peningkatan TIK dan peningkatan protein pada cairan serebrospinal.15. MRI diketahui dapat digunakan untuk menolong dokter dalam menegakkan diagnosa dari cauda equina sindrom. Lesi memperlihatkan isointense pada gambaran T1, hipointense pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Kondisi inflamasiKondisi inflamasi jangka panjang dari tulang belakang termasukPaget diseasedanankylosing spondilitisdapat menjadi cauda equina sindrom karena penyakit-penyakit tadi menyebabkan stenosis spinal.Kondisi Infeksi1. Kondisi infeksi dapat menyebabkan deformitas dari radik saraf dan korda spinalis.2. MRI dapat menunjukkan gambaran abnormal berupa penekanan pada radik saraf ke satu sisi dari saccus dura.3. Gejala-gejala umumnya termasuk nyeri punggung berat dan kelemahan gerakan motorik yang cepat dan progresif.Penyebab Iatrogenic1. Kelainan dari susunan saraf spinal telah dilaporkan menjadi penyebab kasus cauda equina sindrom, termasuk kesalahan penempatan pedicle screw dan pengait laminar.2. Pemberian anastesi spinal yang terus menerus juga telah dikaitkan dengan kasus cauda equina sindrom.3. Beberapa kasus melibatkan penggunaan hiprbarik 5 % lignocain.4. Beberapa rekomendasi menyarankan agar hiperbarik lignocain sebaiknya tidak diberikan pada konsentrasi lebih dari 2 % dengan total dosis tidak melebihi 60 mg.Gejala KlinisGejala dari cauda equina sindrom termasuk berikut :1. Low Back Pain2. Sciatika unilateral atau bilateral3. Saddle perineal atau perineal hipoestesi atau anastesi4. Gangguan berkemih dan defekasi5. Kelemahan motorik ekstermitas bawah dan defisit sensorik6. Pengurangan atau tidak adanya refleks ekstermitas bawah.

Low back pain dapat dibagi dalam nyeri lokal dan radikular :1. Nyeri lokal biasanya sangat nyeri dan dalam, yang berasal dari jaringan lunak dan iritasi badan vertebra.2. Nyeri radikular umumnya seperti nyeri tusukan benda tajam yang dihasilkan dari penekanan radik saraf dorsal. Nyeri radik menunjukkan adanya distribusi dermatomal.2

Manifestasi pengeluaran urin pada cauda equina sindrom berupa :1. Retensi2. Sulit memulai miksi3. Penurunan sensasi urethraManifestasi defekasi termasuk hal-hal berikut :1. Inkontinensia2. Konstipasi3. Kehilangan tonus dan sensasi anal

Nyeri dan defisit dihubungkan dengan masuknya radik saraf terlihat pada tabel berikut.RadikSarafNyeriDefisit sensorikDefisit motorikDefisit reflek

L2Paha Medial AnteriorPaha atasKelemahan quadricep ringan, fleksi panggul, adduksi pahaPenyusutan ringan suprapatella

L3Paha lateral anteriorPaha bawahKelemahan quadricep, ekstensi lutut, adduksi pahaPatella atau suprapatella

L4Paha Posterolateral, anterior tibiaKaki medialEkstensi pedis dan lututPatella

L5Dorsum pedisDorsum pedisDorsofleksi dari pedis dan tumitHamstrings

S1-2Lateral pedisLateral pedisPlantar fleksi dari pedis dan tumitAchiles

S3-5PerineumSaddleSphincterBulbocavernosus; anal

Pemeriksaan Radiologi dan LaboratoriumDiagnosa cauda equina sindrom bisa didapatkandari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang ditemukan. Radiologi dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mengetahui letak patologi dan penyebab kasus tersebut.Karena didapat kemungkinan bahwa penyakit ini berasal dari jaringan lunak, MRI dapat menjadi pemeriksaan yang lebih disukai oleh tenaga medis.Meskipun begitu, tidak ada pemeriksaan radiologi yang spesifik sebagai standar dalam mendiagnosa cauda equina sindrom.Myelografi, CT, dan MRI masing-masing digunakan pada kasus yang spesifik, dan masing-masing alat tersebut mempunyai derajat akurasi terbaik.Pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia, kadar gula darah, sedimen, sifilis dan lyme serologies. Pemeriksaan liquid cerebrospinal (LCS) harus dilakukan jika ada indikasi, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik yang ditemukan.Human leucocyt antigen (HLA)-B27 dapat diperiksa jika ankylosing spondilitis atau berbagai spondyloarthropati seronegatif diyakinkan sebagai diagnosa banding.Pemeriksaan urodinamik sangat berguna untuk menilai derajat dan sebab dari disfungsi sphingter, sebaiknya pantau pemulihan dari fungsi kandung kemih yang disebabkan oleh operasi dekompresi.Pemantauan intraoperatif dari somatosensorik dan motor evoked potensial dapat dilakukan untuk evaluasi dari radikulopati dan neuropati.