LAPORAN KASUS UJIAN

DISUSUN OLEH

KELLY KHESYANIM 030.10.150

PEMBIMBINGDr. Danny Wicaksono SP.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

1

STATUS PASIEN UJIAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

PERIODE 03 DESEMBER 2014 – 14 MARET 2015

I. IDENTITAS PASIENNomor RM : Nama : Tn. Zaenal AbidinJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 43 tahunAlamat : Jalan Pejompongan Dalam, Rt.01/Rw.05, BenhilAgama : IslamStatus marital : MenikahTanggal Masuk RS : 8 Maret 2015Ruang : Salawati

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8 Maret 2015 pada pukul 18.00 WIB di ruang UGD Rumkital Dr. Mintohardjo.

KELUHAN UTAMANyeri dan panas pada luka bakar ke empat ekstremitas

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs datang ke UGD Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 8 Maret 2015

pukul 18.00 dengan keluhan utama nyeri pada luka bakar keempat ekstremitast. Nyeri tersebut disertai rasa panas terbakar.

Os mengaku terkena ledakan gas elpiji, dari kompor gas di dapur warung makan rumahnya pada kira-kira pukul 17.00 hari itu. Saat itu os hendak membetulkan selang gas elpiji yang bocor, namun kemudian gas yang bocor terkena percikan api dari kompor yang masih menyala. Api menyambar tepat di hadapan wajah os. Os sempat jatuh terduduk, namun api tidak membakar pakaian os (os memakai pakaian dari cotton).

Setelah itu os langsung meminta pertolongan keluar rumah, sehingga api dapat dipadamkan. Kemudian os dibawa ke RS. Os tidak pingsan, tidak ada keluhan sesak napas, os sadar penuh dan masih aktif bergerak saat dibawa ke RSAL.

2

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUOs belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Os menyangkal

adanya riwayat trauma, atau penyakit lain yang mengharuskan pasien dirawat maupun di operasi. Riwayat alergi disangkal. Diabetes melitus (-). Hipertensi (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga os yang mengalami hal serupa os.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADIOs adalah seorang pemilik warung makan, yang sehari-hari bekerja

mengelola warung makan tersebut. Os sempat memiliki riwayat merokok, namun berhenti beberapa bulan yang lalu. Os menyangkal adanya riwayat meminum alkohol. Os menyangkal adanya konsumsi obat-obatan tertentu.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran : Compos mentisKesan sakit : Tampak sakit sedangKesan gizi : Cukup

Tanda vital - Tekanan darah: 140/100 mmHg

- Nadi : 124 x/menit

- Suhu : 36,5°C

- Pernafasan : 24x/menitStatus gizi- TB : 165 cm

- BB : 60 kg

- BMI : 60 kg/m2 22,2 kg/m2 (normoweight) 3,06

Status generalisKepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, nampak bekas rambut terbakaro Wajah : simetris, pipi kanan nampak bekas terbakar.

o Mata : alis nampak bekas terbakar, udem palpebra -/-, bulu mata

bekas terbakar, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

o Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-)

o Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

3

o Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah

merah muda, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, nampak hiperemis pada daerah sekitar mulutLeher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-), nampak hiperemis pada bagian anterior.Thorax :Paru :o Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri, jejas (-)

o Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:o Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

o Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistrao Perkusi : Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea

parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri.

o Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:o Inspeksi : datar, jejas (-)

o Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit

o Palpasi : supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik,

nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-)o Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness

(-)Genitalia:

Tidak dilakukanEkstremitas:

Superior dan Inferior: lihat status lokalis

Status Lokalis Regio kepala dan wajah : bekas terbakar pada sebagian rambut , alis

dan nampak hiperemis pada daerah pipi kanan dan sekitar mulut .Ekstremitas Atas Kanan Ekstremitas Atas Kiri

Luka bakar derajad I dan II pada bagian dorsum dan volar lengan bawah

Luka bakar derajad I dan II pada bagian dorsum dan volar lengan bawah

Hiperemis (+) Hiperemis (+)Bula (+) Bula (+)Luka berwarna merah muda basah. Luka berwarna merah muda basah.

4

Ekstremitas bawah kanan Ekstremitas bawah kiriHiperemis (+)Bula (+)

Hiperemis (+)Bula (+)

Luka terbuka (-) Luka terbuka (+) dengan warna merah mud,

Gambar. Setelah perwatan hampir sehari

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin Elektrolit

V. DIAGNOSIS KERJAo Combustio derajad I dan II 2

VI. DIAGNOSIS BANDING-

VII. PENATALAKSANAAN

5

IVFD Ringer laktat 20 tpm Ceftriaxon 2 x 1 gram Ketese 3 x 50 mg Balut basah + MEBO

VIII. KOMPLIKASI SIRS Shock Hipovolemik Multiorgan Dysfunction Syndrome

IX. PROGNOSIS Ad vitam bonam Ad sanationam dubia ad bonam Ad functionam bonam

6