Case_Diabetes Mellitus

RANGKUMAN SOOCA M’OCEAN 2012

M’OCEAN SOOCA TEAM © 2012/2013 1

FBS 9-CASE 1

(ACCUTE APPENDICITIS)

*PROBLEM:

- Wanita 23 tahun mengeluh sakit pada bagian pertengahan abdomen selama 3 hari.

- Semakin lama, rasa sakitnya bertambah parah terutama di daerah quadrant kanan bawah (Mc.Burney area)

*Physical Examination:

- Perut sedikit membesar dangan suara usus hipoaktif

- Nyeri pada saat dipalpasi (terutama di daerah Mc. Burney area)

- Demam : axillary (39,8oc), rectal (41oC)

*Laboratory Examination:

- WBC = 14.000/mm3 (leucocytosis)

- PMN = 80% (neutrophil), 7% bands

* Pathology Anatomy Examination:

a. Macroscopis:

- Pembesaran appendix dan erythematous

- Pembesaran vascular dan dilatasi vascularisasi, serta bercak kuning di dinding luar permukaanappendix

- Pada pemotongan section, lumen berisi materi fecolith, berwarna abu-abu kecoklatan

b. Microscopis:

- Jaringan appendix berisi fecolith dan terdapat necrotic mucosa

- Komponen epithelial berubah drastis, dan terdapat edematous stroma

- Infiltrasi oleh PMN

Dokter mendiagnosa pasien menderita accute appendicitis



1. INFLAMASI

Definisi: Reaksi kompleks terhadap agen injury (seperti mikroba) dan kerusakan tubuh(umumnya sel – sel nekrotik), yang terdiri dari respon vaskuler, migrasi dan aktivasi leukosit danrekaksi sistemik di vascularized connective tissue

Tujuan utama: membersihkan organisme dan penyebab inisial injury sel (seperti microba, toxin)dan konsekuensi dari injury tersebut (seperti sel-sel nekrotik)

Di bagi menjadi 2:

1. Inflamasi Akut: Radang yang berlangsung relative singkat dan beberapa menit sampaibeberapa hari (biasanya sekitar 24-48 jam atau 1-4 minggu), ditandai dengan eksudasi cairan danprotein plasma serta akumulasi leukosit neutrofilik yang menonjol.

2. Inflamasi Kronis: Berlangsung lebih lama (berhari – hari sampai bertahun – tahun) danditandai khas dengan influx limfosit dan makrofag disertai denga proliferasi pembuluh darah danpembentukan jaringan parut.

2. INFLAMASI ACUTE

a. Tanda – tanda inflamasi acute

1. Panas(kalor).

2. Merah(rubor). Dinyatakan oleh Celcus

3. Pembengkaan(tumor).

4. Nyeri(dolor).

5. Hilangnya fungsi(function laesa) - dinyatakan oleh Virchow

b. Etiologi/penyebab inflamasi acute

1. Agen infeksi: bakteri, virus, parasit dan toxin dari microbial (paling sering)

2. Agen kimia: radiasi dan bahan kimia lingkungan.

3. Agen fisik: luka karena panas, misalnya: terbakar / radang dingin.

4. Trauma: tertusuk atau terkena benda tajam dan tumpul.

5. Reaksi imun hipersensitivitas.



c. Mekanisme

1. Vascular changes

a. Perubahan pada aliran darah dan diameter vascular

- Vasokonstriksi (berlangsung beberapa detik dan langsung disusul oleh vasodilatasi arterial

- Peningkatan aliran darah dan penyumbatan local (hiperemia)

- Vasodilatasi dipicu mediator pada otot polos vaskular (histamin dan nitrit oksida),meningkatkan aliran darah, erythema (tanda-tanda merah dan panas)

- Terjadi peningkatan permeabilitas microvascular: cairan kaya protein keluar ke jaringanekstrasel (edema)

- Stasis: kondisi dimana pembuluh darah kecil dilatasi, dipenuhi oleh sel darah merah dan aliranlambat oleh karena viskositas darah meningkat dan hilangnya cairan. Arti lainnya penghentianatau pengurangan aliran darah atau cairan tubuh lainnya pada satu bagian.

b. Vascular leakage/meningkatnya permeabilitas vascular

- Cairan kaya protein (exudate) keluar ke jaringan extrasellular

- Tekanan osmotik intravaskuler menurun cairan interstitial meningkattekanan hidrostatikmeningkataliran darah menurunviskositas meningkat (kental)stasis

- Hasil akhir cairan extravasculer meningkat (edema)

2. Cellular Event

a. Leucocyte extravasation

*Cell Margination dan rolling

- Blood flow lambat leukosit berkumpul ditepi endothel

- Endothelium molekul selektin (pengaruh histamin, PAF, dan cytokine), menyebabkanrolling

- Integrin pada permukaan neutrophil diaktivasiselektin dan intergrin dapat berikatanrollingberhenti

* Adhession/pavementing

- Sel endothel membuat adhesi molekul yang ada dipermukaan sel

- Leukosit berikatan dengan adhesion molekul tersebut



- Kadang-kadang permukaan dalam dari pembuluh darah ditutupi oleh leukosit pavementing

*Diapedesis/transmigrasi atau merembes keluar melalui endothel pemb.darah

- Leukosit menutup celah sel endotheldengan cara diapedesis (leukosit keluar)

- Mencapai basement membraneleukosit menembus basement membrane dibantu olehsecreting digestive enzyme

- Mediator: leukotrienes, interleukin, chemokin (saat proses inflamasi dimulai)

*Chemotaksis

Definisi: sel leukosit bermigrasi menuju ke tempat injury/jejas mendekati gradien kimiawi.Dibantu oleh bahan-bahan kemotaksis, seperti kemokin. Bisa berasal dari eksogen (zat-zatyangdilepaskan agen infeksi) atau endogen (zat-zat yang dilepaskan oleh jaringan yang cidera)

Proses:

- Bahan-bahan kemotaksis berikatan pada reseptor sel permukaan spesifikmenyebabkanaktivasi fosfolipase-C yang dipengaruhi protein GFosfolipase-C akan menghidrolisisfosfolipid inositol bifosfat (PIP2) membrane plasma, menjadi diasil gliseril (DAG) dan inositoltrifosfat (IP3)IP3 meningkatkan kalsium intraselmeningkatnya kalsium sitosol memicuperakitan elemen kontraktil sitoskeletal yang diperlukan untuk pergerakan.

b. Fagositosis dan degranulasi

terdiri atas 3 langkah berbeda tapi terkait

-Pengenalan dan perlekatan partikel pada leukosit yang menenlan (recognition and attachment)

-Penekanan dengan pembentukan vakuola fagositik (kalau terjadi fusi dengan granula (lisosom)disebut fagolisosom) (engulfment)

- Pembunuhan dan degradasi material yang ditelan (killing/degradation). Terdapat microbialkilling: - O2 dependent (lisosom, lactoferrin, vit.B12 binding protein)

- O2 independent/bacterial digestion (acid hydrolase, elastase, gelatinase)

d. Chemical mediator (mediator kimiawi)

1. Definisi : Suatu perantara kimiawi yang memiliki nilai kelangsungan hidup bagiorganism.(dapat juga menjadi sangat bermanfaat bagi perubahan farmasi dalam mencari obatbaru selanjutnya).

2. Fungsi: untuk menunjukan gejala yang terjadi pada vascular dan sel dalam kasus inflamasiacute.



e. Gambaran morfologi inflamasi acute dan kronis

a. Inflamasi Serosa

Ditandai dengan keluarnya cairan berair dan relative sedikit protein (efusi).

b. Inflamasi Fibrinosa

- Radang akibat jejas yang lebih berat.

- Permeabilitas vaskularnya lebih besar sehingga memungkinkan molekul yang lebihbesar(khususnya fibrinogen) dapat melewati barier endothel.

c. Inflamasi Supurativa

Radang yang terlihat dengan adanya sejumlah besar eksudat purulen(pus) yang terdiri darineutrofil, sel nekrotik, cairan edema.



d. Ulserasi

Menunjukan tempat inflamasi yang permukaan epitelnya(kulit, epitel gaster, mukosa kolon,epitel vesica urinaria) telah menjadi neukrotikdan terkikis, sering kali karenainflamasi acute dankronik subepitel.

f. Akibat Inflamasi Acute atau Hasil dari Inflamasi

1. Resolusi

a. Cedera bersifat terbatas, jaringan mampu mengganti setiap sel yang cedera secara

irreversible, biasa terjadi perbaikan terhadap normalitas histology dan fungsional

2. Pembentukan jaringan parut (scarring) / fibrosis

a. Terjadi ketika inflamasi pada jaringan tidak beregenerasi

b. Terjadi pembentukan abses,terbentuk pus, lalu terjadi pembentukan jaringan parut(scarring)

3. Kemajuan ke arah inflamasi kronis (mengarah pada inflamasi chronic)

a. Terjadi setelah inflamasi acute, tanda inflamasi kronis dapat muncul mulai dari awal jejas

b. Inflamasi kronik diikuti dengan regenerasi pada struktur dan fungsi normal.

3. INFLAMASI KRONIS

Definisi: inflamasi memanjang (berminggu – minggu, berbulan – bulan bahkan hingga bertahun- tahun) dan terjadi inflamasi aktif, tissue destruction dan penyembuhan secara serempak

a. Ciri khas:

1. Infiltrasi dengan sel mononuclear

2. Perusakan jaringan diinduksi oleh sel – sel inflamasi

3. Penyembuhan melibatkan proliferasi pembuluh darah baru (angiogenesis) & fibrosis

b. Penyebab

1. Infeksi mikroba persisten (seperti Tubercle bacilli, Trypanosoma pallidum (penyebab sifilis),virus tertentu, fungi, dan parasit. Organisme-organisme ini memiliki toksisitas rendah danmenimbulkan reaksi imun yang disebut type hypersensitivity. Respon inflamasinya terkadangmelalui pola spesifik yang disebut inflamasi granulomatis)



2. Paparan lama terhadap agen yang bersifat toxic (eksogen/endogen)

- Agen exogenous: silia apabila terhirup dalam waktu lama dapat menyebabkan penyakit

Inflamasi paru (silicosis)

- Agen endogenous: toksik plasmalipid component pada dinding arteri menyebabkan

artherosclerosis

3. Autoimunitas pada beberapa kondisi, reaksi imun timbul melawan jaringan-jaringan milikindividu itu sendiri yang berakhir menjadi penyakit autoimun kerusakan jaringan daninflamasi

c. Mononuclear cell infiltration (infiltrasi sel mononuklear)

1. Makrofag merupakan hal utama dan inti dari inflamasi kronik, berasal dari monosit. Selainmacrophage juga terdapat sel lain yaitu limfosit/sel plasma, histiocyte, fibroblast,eosinophil(bekerja paling lambat bila ada inflamasi)

2. Dipengaruhi adhesi dan factor kemotaksis pada inflamasi pertama monosit di darah

bermigrasi ke jaringan luka ekstravaskular monosit jadi makrofag

3. Makrofag teraktivasi lebih besar dan mampu menfagositosi

a. Pengaktivasi menyebabkan sel bertambah besar, enzim lisosom meningkat, metabolismemeningkat, mampu memangsa mikroba

b. Makrofag akan mensekresikan produk biologi aktif, jika tidak terkontrol akan menyebabkanjejas jaringan dan menimbulkan tanda fibrous inflamasi kronik

4. Produk – produk makrofag

a. Protease asam dan protease netral

b. Komponen – komponen dan factor koagulasi

c. Sitokin (IL – 1 & TNF)

d. Spesies oksigen reaktif & NO

e. Metabolit AA (eikosanoid)



d. Inflamasi granolomatus

Suatu pola inflamasi kronik khusus yang ditandai dengan agregasi makrofag teraktivasi yang

gambarannya menyerupai sel squamos

e. Angiogenesis

4 tahap pembentukan pembuluh darah kapiler baru:

a. Degradasi proteolitik pada pembuluh darah induk BM

b. Migrasi sel endotel kapiler asal ke suatu rangsangan angiogenik

c. Proliferasi sel endothel

d. Maturasi sel endothel

- Factor penginduksi angiogenesis

a. Factor pertumbuhan dasar fibroblast (BFGF)

b. Factor pertumbuhan endothel vascular (VEGF)

f. Fibrosis

1. Menambahkan kerangka jaringan granulasi pada pembuluh darah baru. ECM longgar yangterus berkembang dini pada tempat pemulihan

2. Proses :

a. Emigrasi & proliferasi fibroblast ke tempat jejas.

b. Deposisi sel ini pada ECM.

c. Recruitment dan stimulasi fibroblast dikendalikan oleh banyaknya factor: factor

pertumbuhan dari trombosti (PDGF), BFGD, TGF – β.

g. Mekanisme (dari respon imun – gejala)

1. Inflamasi kronis: dianggap sebagaiu inflamasi memanjang

2. Respon inflamasi kronis

a. Sel utamanya makrofag

b. Ditemukan dalam jumlah besar di hati, limfa, kelenjar getah bening, system saraf, paru



c. Fungsi: filter bahan berukuran partikel, mikroba, dan sel – sel mati / senescent

3. Mekanismenya hampir sama dengan inflamasi acute menuju pusat inflamasi, kemudian

melawan agen penyebabnya dengan cara fagositosis besar

4. Aktivasi macrophage

h. Penyembuhan

Jaringan parut:

a. Fibrosis padat

b. Hilangnya fungsi

i. Regenerasi

a. Pembersihan rangsangan penyebab cedera

b. Pembersihan mediator & sel – sel radang kronik

c. Regenerasi & remodeling jaringan rusak

d. Fungsi normal



4. EFEK SISTEMIK INFLAMASI

Perubahan sistemik yang berhubungan dengan inflamasi, terutama pada pasien yang mengalamaiinfeksi disebut reaksi fase akut yang terdiri dari beberapa perubahan klinik & patologis

1. Demam

- Kenaikan suhu tubuh 1oC – 4oC

- Efek yang paling sering muncul

- Produk bakteri (exogenous pyrogen), menstimulasi leukosit untuk melepaskan endogenouspyrogen/sitokin (IL – 1 & TNF)

2. Protein fase acute

- Protein plasma yang kebanyakan disintesis oleh hati yang konsentrasinya akan meningkat

beberapa kali hingga 100X lipat akibat reaksi terhadap inflamasi.

- diantaranya: C-reactive protein (CRP), fibrinogen dan serum amiloid A (SAA)

- Sintesisnya oleh hepatosit diregulasi oleh sitokin IL-6

3. Leukositosis (peningkatan jumlah sel darah putih)

- Merangasang peningkatan leukosit oleh colony stimulating factor

- biasanya meningkat menjadi 15.000/mm3-20.000/mm3

- peningkatan ekstrim hampir sama dengan leukemia (leukemoid reaction 40.000-100.000)

4. Septic shock

- Penurunan tekanan darah yang drastic, DIC (Disseminated intravascular coagulation),abnormalitas metabolik yang diinduksi oleh tingginya level TNF

5. Manifestasi lain

- Peningkatan denyut nadi, tekanan darah, penurunan ekskresi keringat, menggigil, anorexia,

malaise, kedingingan, mengantuk



5. COMPLETE BLOOD COUNT ( CBC )

-Definisi: basic screening test pada darah perifer dan salah satu pemeriksaan lab. Yang palingsering dilakukan, tidak mahal, mudah, dan cepat

- Fungsi: 1. Memberi informasi diagnosis tentang hemortologic dan system tubuh lain,

prognosis, respon, treatment, dan penyembuhan.

2. Untuk pemeriksaan sel darah merah, sel darah putih, dan platelet.

- Terdiri dari :

1. White Blood Cell Count ( WBC Count )

2. Differential WBC Count

3. Red Blood Cell Count ( RBC Count )\

4. Hematocrit ( Hct ) atau Packed Cell Volume ( PCV )

5. Hemoglobin ( Hb )

6. Red Blood Cell Indicess

a. Mean Corpuscular Volume ( MCV )

b. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration ( MCHC )

c. Mean Corpuscular Hemoglobin ( MCH )

7. Platelet Count

8. ESR atau LED

6. WBC COUNT

- Definisi: penghitungan jumlah leukosit dalm 1 mm3 vena darah perifer/Penghitunganperbedaan prosentase dari tiap tipe leukosit yang ada dalam satu specimen atau specimen yangsama disebut differential count.

-Fungsi WBC: melawan infeksi dan bereaksi terhadap jaringan atau bentukan asing

- Gunanya WBC dan diff. count untuk perhitungan rutin sebagai bagian dari CBC. PerhitunganWBC dan diff. count mempunyai nilai diagnosis dan prognosis. Contoh:



- Bila perhitungan WBC meningkat, proses infeksinya memburuk (appendicitis)

- Bila perhitungan WBC menurun, mengindikasikan kegagalan terapi.

a. Leukosit dibagi menjadi 2 grup:

1. Granulosit

- Terdiri dari: neurofil, eosinofil, & basofil

- Multilobed nuclear & sering disebut PMN

a. Neutofil

- Neutrofil immature: band/stab sel shift to the left, mengindikasikan terjadinya infeksi

bakteri akut di tubuh

- Fungsi utama fagositosis

- diproduksi 7-14 hari

- bertahan disirkulasi darah selama 6 jam

- Neutrophil meningkat saat adanya infeksi bakteri dan trauma

b. Basofil dan eosinophil

- Meningkat apabila terdapat infestasi parasit

- Tidak merespon pada infeksi virus ataupun bakteri

- Berperan dalam reaksi alergi (eosinophil)

- Sel ini mampu memfagositosis komplek antigen – antibody

2. Agranulosit

- Nucleusnya hanya memiliki satu bentuk

- Bentuknya kecil, dan tidak memiliki butir-butir granul di sitoplasmanya.

a. Limfosit

a. Sel B: reaksi imunitas humoral (produksi antibody)

b. Sel T: reaksi imun sellular



Fungsi utama: melawan infeksi bakteri chronis dan virus acute

b. Monosit

a. Melawan bacteria dengan cara yang sama seperti neutrofil

b. Diproduksi lebih cepat dan bertahan lebih lama dalam sirkulasi daripada neutrofil

b. Faktor yang mempengaruhi WBC Count (interfering factor)

1. Aktivitas fisik dan stress peningkatan WBC count

2. Kehamilan (bulan ke-9) dan proses kehamilan peningkatan WBC count

3. Pasien yang melakukan spleenectomy akan mengalami peningkatan sedang WBC count yangpersisten

4. Obat – obatan yang dapat meningkatkan atau menurunkan WBC count

a. Meningkatkan: adrenalin, steroid, ulopurinol, aspirin, chloroform, triamterene, anticonvulsant(anti kejang)

b. Menurunkan: Antibiotik, antihistamine, antithyroid, barbiturate, diuretic sulfonamide

c. Normal Finding

-Absolute count = mengalikan hasil differential count dengan jumlah total WBC count:

Contoh: ANC (Absolute neutrophil count) = WBC x (% neutrofil + % band)

1. Leukosit (keseluruhan):

- Dewasa/anak-anak di atas usia 2 tahun: 4500 – 10.000/mm3

- Anak-anak dibawah usia 2 tahun: 6200-17.000/mm3



- bayi baru lahir: 9000-30.000/mm3

2. Differntial count, pada pemeriksaan rutin blood smear ada 5 tipe

Differential count % Absolute (mm3)

Neutrophil 55-77 2500-5000

Lymphocyte 20-40 1000-4000

Monocyte 2-8 100-700

Eosinophils 1-4 50-500

Basophils 0,5-1 25-100

- Critical Value: nilai ambang batas WBC < 2500/mm3 atau >30.000/mm3

d. Differential count-leucocyte count (%)

Umur Band/StabNeutrophil(%)

Eosinophil (%)

Neutrofil(%)

Basophil(%)

Limfosit(%)

Monosit(%)

Metamyelocyte (%)

Birth-1week

10-18 0-2 32-62 0-1 26-36 0-6 -

1-6tahun

5-11 0-3 15-35 0-0 46-76 0-5 -

> 18tahun

3-6 0-3 50-62 0-1 25-40 3-7 0-1

- Patokan shift = neutrophil immature (band/stab)

- bila menuju ke arah neutrofil immature SHIFT TO THE LEFT

- bila menjauh dari neutrofil immature SHIFT TO THE RIGHT

- Semakin shift to the left inflamasi acute, semakin shift to the right inflamasi chronis



- SHIFT TO THE LEFT

a. Degenerative shift to the left

Ada peningkatan dalam bentuk band dengan tidak adanya leukositosis.

b. Regenerative shift to the left

Ada peningkatan dalam bentuk band dengan adanya leukositosis (prognosis baik).

- SHIFT TO THE RIGHT

Penurunan sel band dengan peningkatan dimana terjadi dalam liver disease, hemolisis, kankerdan alergi.

e. abnormal finding

1. Leukocytosis: Leukimia, neuplasia, tissue necrosis, stress

Leukopenia: myelofibrosis, congenital marrow aplasia, dietary deficiency

2. Neutrophilia: Stress

Neutrophenia: Anemia aplastic, kekurangan vit. B12 dan B9 (asam folat), agranulositis

genetik

3. Eosinophilia: Asma, allergic reaction, eczyma

Eosinophenia: Cuching’s syndrome karena produksi adenosteroid meningkat

4. Basophilia: Basofilik leukemia, myleproliferative disease

Basophenia: Hyperthyroidism, hypersensitivity, acute allergic reaction

5. Limfositosis: Hepatitis, toxoplasmosis, multiple myeloma

Limfositopenia: leukemia, rematoid arthritis, sepsis

6. Monositosis: TBC, sifilis, listeriosis

Monositopenia: Aplastic anemia (terapi dengan prednisone)



Istilah dalam pathology:

- Erythematous erythema : kemerahan pada kulit yang disebabkan karena congesti kapilerpada lower layer dari kulit. Terjadi pada injury kulit, infeksi, atau inflamasi

- Infeksi: infeksi dan pembiakan organisme pada jaringan tubuh terutama yang menyebabkancedera cellular lokal akibat kompetisi metabolisme, toksin, replikasi intracellular, atau responantigen-antibodi

- Exudation: keluarnya cairan, protein, dan sel” darah dari sistem vaskular ke jaringaninterstitial/rongga (cavity) tubuh

- Exudate: cairan extracellular inflamatory yang punya protein, konsentrasi tinggi, debris cellular+ berat jenisnya > 1,020

-Transudate: cairan dengan konten protein rendah (sebagian besar mengandung beberapaalbumin) mempunyai berat jenis < 1,012

- Pus: exudate purulent (nanah), kaya akan leukosit (terutama neutrophil), debris dan sel-sel mati,dan pada kebanyakan kasus.

Case_Diabetes Mellitus

Documents

Transcript of Case_Diabetes Mellitus