LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. N

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Rowo- Kudus

Agama : Islam

No RM : 302891

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa tanggal 07 Februari 2012 jam 17.30 WIB

Keluhan utama :

Nyeri menelan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari ini. Nyeri

dirasakan timbul mendadak dan semakin lama semakin sakit. Pasien tidak

batuk dan tidak pilek. Pasien merasa demam. Pasien sudah pergi berobat ke

tempat praktek dokter umum tapi masih belum ada perbaikan . Tenggorokan

kanan pasien terasa membengkak dan mengganjal sehingga pasien sulit untuk

makan maupun minum. Nyeri dirasakan makin bertambah berat sampai pasien

sukar untuk membuka mulutnya. Nyeri dirasakan saat menelan sampai ke

telinga sebelah kanan. Pasien juga mengeluh air liurnya bertambah banyak,

1

mulutnya berbau dan suaranya seperti berguman. Pasien tidak ada keluhan

pada telinga dan hidung. Pasien mengalami sakit tenggorokan yang kambuh-

kambuhan sejak 2 tahun yang lalu dan dalam satu tahun lebih dari 6 kali

kambuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA diakui

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Maag disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang wiraswata

Biaya pengobatan ditanggung oleh pasien sendiri

Kesan ekonomi : cukup

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Status Gizi : Cukup

Nadi : 84 kali/menit

Tensi : 120/80 mmHg

Suhu : 37,3 0 C rumple leed (-)

RR : 21 kali/menit

2

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal

Wajah : Simetris

Leher anterior : Teraba massa submandibula dextra ukuran

2x1x2cm3,permukaan rata, berbatas tegas, mobile (+), fiksasi (-), nyeri tekan

(+)

Leher posterior : KGB tidak teraba membesar

Lain – lain : (-)

Status Lokalis

1. Telinga

Dextra Sinistra

Auricula Bentuk (N),nyeri tekan (-) Bentuk (N),nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-),fistel (-),

abses (-)

Tragus pain (-),fistel (-),

abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-),udem (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-),udem (-),

hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-),udem (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-),udem (-),

hiperemis (-)

CAE Corpus alienum (-) ,

hiperemis (-) , udem

(-) ,discharge (-)

Corpus alienum (-) ,

hiperemis (-) , udem

(-) ,discharge (-)

MT : perforasi

Cone of light

Warna

Bentuk

(-),MT intak

(+)

Putih keabu – abuan

Cekung

(-) , MT intak

(+)

Putih keabu – abuan

Cekung

Pemeriksaan rutin khusus

Tes Referred Pain:

Pada waktu menelan terjadi odinofagi dextra dan otalgi dextra

Tes referred pain (+)

3

2. Hidung dan Sinus paranasal

A. Hidung

Dextra Sinistra

Hidung Bentuk ( N ) Bentuk ( N )

Sekret (-) (-)

Mukosa Hiperemis ( - ) Hiperemis ( - )

Konka : media

Inferior

Hiperemis (-),hipertrofi(-)

Hiperemis (-), hipertrofi

(-)

Hiperemis (-),hipertrofi(-)

Hiperemis (-),hipertrofi

(-)

Meatus : media

Inferior

Hiperemis (-),udem (-)

Hiperemis (-) ,udem (-)

Hiperemis (-) ,udem (-)

Hiperemis (-) ,udem (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Sinus paranasal

Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Tenggorok

Oral : Trismus ( + ) ± 2 jari

Mukosa bucal : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar

Gingival : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar

Gigi geligi : Warna kuning gading, caries (-), gangren (-)

Lidah 2/3 anterior : Dalam batas normal

Palatum durum : Dalam batas normal

Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T4 T2

Kripte Melebar (+) Melebar (+)

Warna Hiperemis Hiperemis

4

Detritus (+++) (+)

Fixative (+) (+)

Peritonsil Tumor - Bomban (+) Tumor - Bomban (-)

Orofaring

Arkus Faring : Asimetris, uvula terdorong ke kiri

Palatum mole : Inspeksi Palatum mole dextra : bomban

ukuran 2x2 cm2, hiperemis (+),

inflamatif (+), fluktuatif (+) punctum (+)

Dinding Posterior orofaring : sulit dinilai karena terhalang massa

Pemeriksaan rutin khusus :

Palpasi Bomban: Teraba massa undulasi berukuran 2x2x1,5 cm3,berbatas tegas

fluktuasi (+), punctum (+).

Nasofaring

- Discharge :

- Mukosa :

- Adenoid : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Massa :

- Lain – lain :

Laringofaring

- Mukosa :

- Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Lain – lain :

5

Larynx

- Epiglottis :

- Plica vocalis :

Gerakan :

Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tumor :

- Massa :

- Lain – lain :

4. CATATAN LAIN ( - )

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah rutin

2. Pungsi abses + kultur sensitivitas tes

6. RESUME

Pemeriksaan subjektif1. Keluhan utama: Odinofagi

2. Riwayat penyakit sekarang :

-Odinofagi sejak 4 hari ini, odinofagi bertambah berat, tenggorokan terasa

bengkak, disfagia, discomfort throat (+), febris (+), foetor ex ore (+), hot

potato voice (+), cough (-), rhinorrea (-).

- Odinofagi residif 2 tahun ini, lebih dari 6 kali dalam setahun

3. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat ISPA (+)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Maag (-)

Riwayat Hipertensi (-)

6

4. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat hipertensi (-)

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

5. Riwayat sosial ekonomi : Ekonomi cukup

Pemeriksaan Objektif

Status Presens

KU: Tampak sakit sedang , Kesadaran CM

Nadi 84 kali/menit, Tensi 120/80mmHg, RR 21 kali/menit, Suhu 37,3ᴼC, RL (-) .

Kepala dan Leher

Palpasi leher anterior : Teraba tumor submandibula dextra ukuran 2x1x2cm3,

permukaan rata, berbatas tegas, mobile (+), nyeri tekan (+) , fiksasi (-)

Status Lokalis

1. Telinga

Dalam batas normal

Pemeriksaan rutin khusus : Tes Referred Pain: (+)

2. Hidung

Dalam batas normal

3. Tenggorokan

Oral : Trismus (+) , ± 2 jari

Tonsil : Dextra Sinistra

Ukuran : T4 T2

Permukaan : Tidak rata Tidak rata

Warna : kemerahan kemerahan

7

Kripte : melebar melebar

Detritus : (+++) (+)

Fixative : (+) (+)

Peritonsil : tumor - bomban (+) tumor bomban (-)

Orofaring

Arkus Faring : Asimetris, uvula deviasi ke kiri

Palatum mole : Inspeksi Palatum mole dextra : bomban

ukuran 2x2 cm2, hiperemis (+),

inflamatif (+), fluktuatif (+) punctum (+)

Dinding Posterior orofaring : sulit dinilai karena terhalang massa

Pemeriksaan rutin khusus

Palpasi Bomban: Teraba massa undulasi berukuran 2x2x1,5 cm3,berbatas tegas,

fluktuasi (+), punctum (+) .

7. DIAGNOSA BANDING

1.Abses Peritonsil dextra

2.Infiltrate Peritonsil dextra

3.Abses Parafaring dextra

4.Abses Submandibula dextra

8. DIAGNOSA SEMENTARA

Abses peritonsiler dekstra

9. DIAGNOSA PASTI

(-)

10. PROGNOSA

Dubia ad bonam

11. PENATALAKSANAAN

a. Operatif:

Punksi abses, iscisi abses, dan drainese abses

8

b. Medikamentosa

1. Antibiotik adekuat

2. Simptomatik : anti inflamasi, analgetik, anti piretik

c. Terapi predisposisi

Tonsilektomi: 1. A’chaud

2. A’tiede

3. A’froid

12. KOMPLIKASI

1. Obstruksi jalan nafas

2. Peradangan intra kranial

3. Pneumonitis aspirasi

4. Abses paru

9

Laporan Kasus Besar

ABSES PERITONSILER DEKSTRA

Pembimbing :

dr. Santo Pranowo, SpTHT-KL

dr. Tris Sudyartono, SpTHT-KL

dr. Agus Sudarwi, SpTHT-KL

Di Susun Oleh:

Jamaludin

11-2010-032

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 16 JANUARI 2012-18 FEBRUARI 2012

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

10

2012

11