I. IDENTITTTASNAMA : Tn. AJENIS KELAMIN : Laki-lakiUSIA : 23 thnAGAMA : IslamPEKERJAAN : MahasiswaPENDIDIKAN : Perguruan TinggiALAMAT : Sumur BatuTANGGAL PEMERIKSAAN : 30 Oktober 2014

II. ANAMNESAKELUHAN UTAMA : batuk kering

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang berobat ke poliklinik THT RS Ridwan meuraksa dengan keluhan batuk yang dirasakan 2 hari SMRS, batuk nya kering karena tenggorokan terasa gatal. Awalnya 7 hari SMRS pasien merasakan nyeri pada tenggorokan nya, nyeri makin parah apabila pasien menelan dan akhir nya menjadi batuk. Nyeri dirasakan setiap saat. selain itu pasien mengeluh badan terasa demam, demam dirasakan hilang timbul., Dan juga pasien mengeluh pegal-pegal pada seluruh badan. keluhan makin terasa berat apabila pasien minum es dan makan gorengan. Apabila pasien mengkonsumsi air hangat keluhan sedikit berkurang. Sebelum nya pasien sering menderita penyakit seperti ini pada saat masih kecil. Dari riwayat keluarga pasien, banyak anggota keluarga yang pernah ,mengalami sakit seperti pasien derita sekarang. Pasien sehari-hari bekerja di rumah sakit dan banyak kontak langsung dengan orang sakit, pasien sering makan makanan diluar dan minum es, riwayat merokok disangkal, riwayat minum alcohol disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Riwayat penyakit serupa (+), DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Paru-paru (-), riwayat atopiI (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Riwayat pnyakit serupa (+) , DM (-), HIPERTENSI (-), ASMA (-), PARU-PARU (+), riwayat atopi (-)

RIWAYAT KEBIASAAN :Pasien sering makan diluar dan minum es

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:Pasien civic

1

Kesan ekonomi : mampu

III. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : TAMPAK SAKIT SEDANGKESADARAN : Compos MentisTANDA VITAL : TD: 120/80 mmhg, N : 88X/menit, SUHU : 36,3 RR : 22X/Menit

STATUS GENERALIS :KEPALA : NormochepalMATA : -KONJUNGTIVA : anemis (-)-SKLERA : ikterik (-)-PUPIL : ishokor, reflex cahaya +/+

LEHER :THORAX :-INSPEKSI : datar, simetris pada saat statis dan dinamis-PALPASI : fremitus taktil dan vokalis sama kanan kiri-PERKUSI : sonor pada seluruh lapang paru-AUSKULTASI : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

ABDOMEN-INSPEKSI : datar simetris-AUSKULTASI : bising usus (+) normal-PALPASI : nyeri tekan (-)-PERKUSI : timpani pada seluruh lapang abdomen

EKSTREMITAS :-EDEMA : -/--SIANOSIS : -/-

NEUROLOGIS :-REFLEKS FISIOLOGIS : +/+-REFLEKS PATOLOGIS : -/-

GENITALIA : tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

2

A.TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPREAURIKULER Kongenital

RadangTumorTraumaNyeri tekan tragus

-----

-----

AURIKULER KongenitalRadangTumorTrauma

----

----

RETROAURIKULER EdemaNyeri tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi

------

------

CAE KongenitalKulitSecretCerumenEdemaJar. Granulasimassa

---+

-

-

-

-------

MEMBRAN TIMPANI

WarnaIntak Reflex cahayaGambar

Putih bening++ pukul 5

Membrane timpani intakReflex cahaya + pd pkul 5

putih bening++ pukul 7

Membrane timpani intakReflex cahaya + pd pukul 7

CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

3

TES PENDENGARAN KANAN KIRITES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukanTES WEBBER Tidak dilakukan Tidak dilakukanTES SWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRIKEADAAN LUAR Bentuk dan ukuran normal normalRHINOSKOPI ANTERIOR

Mukosa Secret KrustaKonka inferiorSeptum deviasiPolip/tumorPasase udara

tenang--Hipertrofi--+

Septum ditengah Konka media

tenang-----+

mukosa

konka inferior

RHINOSKOPI POSTERIOR

Mukosa SecretChoanaTorus tubariusFossa rosenmullerMassa/tumorOs. Tuba eustachius

tenang-tenangtenangtenang-tenang

tenang-TenangTenangtenang-Tenang

4

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGANMUKOSA hiperemisLIDAH normalGIGI GELIGI normalUVULA normalPILAR normalHALITOSIS -TONSIL : - Mukosa -besar -kripta - detritus - perlengketan - gambar

FARING : - Mukosa - Granula

- Post nasal drip

Hiperemis +/+T1-T1Tidak melebar -/--/- kripta

T1-T1

Uvula di tengah faring hiperemis dan bergranula

Hiperemis +/++/+-/-

LARING : 1. Epiglotis 2. kartilago arytenoids 3. plika aryeiglotika 4.plika vestibibularis 5. plika vokalis 6. rima glottis 7. trakea

Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal

5

D. MAXILOFACIAL

BAGIAN KETERANGANMAXILOFACIAL :-Bentuk-parase N. cranialis

Simetris-

E. LEHER

BAGIAN KETERANGANLEHER :

- Bentuk- Massa

Simetris , deviasi trakea (-)Tidak teraba pembesaran KGB, massa (-)

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : tidak dilakukan

V. RESUMEPasien laki-laki 23 tahun datang dengan keluhan batuk yang dirasakan 2 hari SMRS, batuk kering. Batuk nya terus menerus. Awal nya 7 hari sebelum nya pasien mengeluh nyeri pada tenggorokan, nyeri makin berat bila menelan. Pasien juga mengeluh febris yang hilang timbul , dan mialgia. Keluhan makin parah apabila pasien minum es dan gorengan. Dahulu sejak kecil pasien sering menderita penyakit seperti ini. Pasien sehari-hari bekerja di RS dan sering kontak dengan orang sakit, pasien suka makan makanan di luar dan minum es., d

VI. DIAGNOSIS KERJA : tonsilofaringitis akut

VII. DIAGNOSIS BANDING : tonsilofaringitis kronik eksarsebasi akut

VIII. PENATALAKSANAAN :

a. Medikamentosa : - antibiotik amoxicillin 3x1 - paracetamol 3x1- deksametason- vitamin b complex 3x1- kumur antiseptik

b. Non medikamentosa:-konsumsi makanan gizi seimbang- hindari minum es dan akan gorengan-istirahat cukup-minum obat teratur

IX. RENCANA LANJUTAN : kultur swab tenggorokan, ASTO, darah lengkapa. Monitor

Subyektif :1. Memantau keluhan-keluhan pasien 2. Memantau timbulnya komplikasi yag disebabkan penyakit3. Memantau efek samping obat yang diberikan

b. Objektif

7

1. Memantau perjalanan penyakit2. Pemeriksaan laboratrium kultur swab tenggorokan, ASTO, darah lengkap

X. PROGNOSIS

QUO AD VITAM : ad bonamQUO AD FUNCTIONAM : ad bonam

8