UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANSTATUS THT

IDENTITAS PASIENNama: Tn.WUsia: 26 thnJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl.prihatin no.12 tanjung priok. Jakarta Utara.Pekerjaan:Pegawai SwastaSuku bangsa: JawaAgama: Islam Status: SendiriTgl. Pemeriksaan : 20/04/2015No. RM: 7649xx

ANAMNESA ( Autoanamnesa/Alloanamnesa )Keluhan UtamaKepala pusing sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit SekarangSejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh pilek terus menerus. Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh sering batuk pada pagi hari. Kepala pusing sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kepala terasa nyut-nyutan dan terasa di kening dan kepala. Pasien mengeluh mual dan muntah, serta nyeri saat menelan dan nafsu makan menurun. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar sulit, BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu(-)

Riwayat Penyakit Keluarga(-)

Riwayat Alergi Alergi obat-obatan : (-) Alergi debu : (-) Alergi makanan dan cuaca : (-)

Riwayat Pengobatan(-)

PEMERIKSAAN FISIK (20/04/2015 Pkl.13.30)Kesadaran : ComposmentisKeadaan umum : Tampak sakit sedangTanda Vital: TD : 120/80 mmHg HR : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2 oCStatus GeneralisataKepala: Normocephal Mata: Sklera ikterik - /- , Konjungtiva anemis - /- Mulut : Bibir kering ( - ), sianosis ( - ), pucat ( - )Thorax: Simetris, retraksi - / -Jantung: BJ I dan II tunggal, Gallop ( - ), murmur ( - )Paru: Vesikuler ( + ), Ronkhi ( - ), Wheezing ( - )Abdomen : Supel, massa ( - ), scar ( - )Ekstremitas : Deformitas ( - ), edema ( - ), RCT < 2 dtkKulit: jaringan parut ( - )

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI Jenis Pemeriksaan : Kepala 2 posisi- sinus paranasal Sinus frontalis suram Sinus ethmoidalis kanan-kiri sebagian terselubung Fluid level sinus maxillaris kanan-kiri Septum nasi midline Sinus sphenoidalis sebagian suramKesan: PansinusitisHASIL PEMERIKSAAN CT Scan Sinus Paranasal potongan coronal Sinus frontalis terselubung Sinus Ethmoidalis kanan dan kiri terselubung Sinus maksilaris kanan dan kiri terselubung Sinus sphenoidalis sebagian terselubung Septum nasi ditengah Cavum nasi normal Concha inferior kanan dan kiri membesarKesan: Pansinusitis paranasalRESUMETn. W usia 26 tahun datang dengan keluhan kepala pusing sejak 3 hari SMRS, keluhan disertai mual, muntah, nyeri saat menelan dan demam. Hasil pemeriksaan radiologi Sinus frontalis suram, Sinus ethmoidalis kanan-kiri sebagian terselubung, Fluid level sinus maxillaris kanan-kiri, Sinus sphenoidalis sebagian suram, kesan Pansinusitits. Pada pemeriksaan CT-Scan Sinus frontalis terselubung, Sinus Ethmoidalis kanan dan kiri terselubung, Sinus maksilaris kanan dan kiri terselubung, Sinus sphenoidalis sebagian terselubung, Concha inferior kanan dan kiri membesar, kesan Pansinusitis Paranasal.

DIAGNOSA KERJAPansinusitis

TATALAKSANANon-Medikamentosa1. Mempercepat penyembuhan2. Mencegah komplikasi3. Mencegah perubahan menjadi kronik

MedikamentosaCefixime 2x1Asam mefenamat 3x1Transamin 2x1

LAPORAN PEMBEDAHANTindakan OperatifFESS (Fungtional Endoscopy Sinus Surgery)27/4/2015 pkl.13.00-14.301. Pasien terlentang di meja operasi dalam narkose umum2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dae operasi. Pasang drapped steril3. Posisi kepala pasien head up 30o4. Dipasang tampon hidung lidocain . adrenalin = 4:1, di meatus media, sisi medial konka media dan dasar kavum nasi. Ditunggu 15 menit5. Dilakukan unsinektomi kanan, ontrostomi sinus maksila kanan. Keluar pus (+).Ditemukan sel haller. Ruangan maksila diperlebar hingga menyatu dengan sel haller.Dilanjutkan dengan etmoidektomi anterior dan posterior, mukosa polipoid.Diidentifikasi ostium frontal & diperlebar . mukosa polipoid, pus (+)Bagian inferior konka media dipotongPerdarahan dikontrol dengan tamponMukosa polipoid di trimming6. Tindakan yang sama dilakukan pada sisi hidung kiri. Dilakukan unsinektomi kiri dan ontrostomi maksila kiri. Keluar pus (+).Ditemukan sel haller. Ruangan maksila diperlebar hingga menyatu dengan sel haller. Dilanjutkan dengan etmoidektomi anterior dan posterior. Mukosa polipoid.Diidentifikasi konka superior untuk menemukan ostium sfenoid. Ostium diperlebar, mukosa polipoid.Diidentifikasi ostium frontal dan diperlebar, mukosa polipoid.Konka media paradox. Sebagian mukosa bagian media konka media dibuang.Perdarahan dikontrol dengan tampon7. Dilakukan irigasi sinus dengan NaCl8. Dipasang spongostan di kedua sisi meatus media dan dimasukkan tampon Net cell 1/19. Operasi selesai.

PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia Ad BonamQuo ad Functionam: Dubia Ad BonamQuo ad Sanationam: Dubia Ad Bonam