KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

DOKTER PEMBIMBING: Dr. Yuswandi Affandi Sp.THT

Dr. Tantri Kurniawati Sp.THT-KL, MKes

RUMAH SAKIT: RS BAYUKARTA, KARAWANG

I IDENTITAS

Nama : Ny. E

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tanjung Pura, Karawang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

II ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 19 September 2012

Pukul : 17.30 WIB

Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Keluhan Tambahan : Pilek, bersin berulang, batuk berdahak berwarna putih,

nyeri di kedua pipi dan nyeri kepala

1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang perempuan, berusia 45 tahun datang ke poliklinik THT RS dengan keluhan

hidung tersumbat di kedua belah hidung yang sudah dirasakan sejak 2 tahun sebelum masuk

rumah sakit. Keluhan timbul akibat pilek yang hilang timbul dan bersin yang berulang.

Keluhan tersebut disertai dengan keluarnya cairan dari kedua hidung. Cairan yang keluar

berwarna putih, encer dan berbau. Keluhan tersebut telah berlangsung selama 2 tahun tanpa

pengobatan. Keluhan kurangnya kemampuan penghidu berkurang selama 3 bulan. Selain itu,

pasien mengeluh nyeri dan terasa berat di kedua belah pipi terutama pada saat pasien sujud

ketika solat. Keluhan tambahan yang dirasakan oleh pasien adalah batuk yang berdahak

barwarna putih, terasa menganjal di tenggorokan dan nyeri pada kepala. Terkadang pasien

bernafas melalui mulut karena pasien sukar bernafas melalui hidung. Bila cairan yang keluar

dari hidung bertambah, pasien merasa sesak nafas sehingga pasien beristirahat untuk

mengatur nafas. terdapat kesulitan memulai tidur. Pasien mengaku mulutnya berbau tetapi

pasien tidak mengeluh adanya sakit gigi.

Pasien menyangkal adanya demam, nyeri telinga, telinga berdenging, mual, muntah,

suara serak dan gangguan menelan. Karena keluhan tidak berkurang, maka pasien pergi

berobat ke poliklinik THT.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita

darah tinggi dan penyakit jantung. Pasien menyangkal adanya asma, maag dan kencing

manis.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat

kencing manis, penyakit jantung, asma dan keganasan disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN

2

Pasien tidak pernah berobat ke pengobatan alternatif atau dokter. Pasien tidak

mengkonsumsi obat-obatan untuk saat ini.

RIWAYAT ALERGI

Pasien mengatakan dia tidak mengetahui adakah pasien mempunyai riwayat alergi

atau tidak. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan atau alergi terhadap obat-

obatan. Serta tidak terdapat riwayat asma.

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien tidak ada kebiasaan merokok, minum minuman alcohol dan mengkonsumsi

obat-obatan terlarang.

III STATUS GENERALIS

TANDA VITAL

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 68 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,6 °C

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

KEPALA

Mata

Konjungtiva : Tidak anemis -/-

3

Sklera : Tidak ikterik -/-

Pupil : Isokor

Refleks pupil : Langsung +/+, tidak langsung +/+

Telinga

Hidung

Rongga Mulut Lihat status THT

Tenggorokan

Maksilo fasial

Leher

THORAKS

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak

ada retraksi sela iga.

Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua hemitoraks.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada 1 cm medial di garis

midklavikula kiri setinggi sela iga V.

Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada 1 cm medial di garis

midklavikula kiri setinnggi sela iga V.

Perkusi : Batas kanan : Sela iga V linea sternalis kanan.

Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea

midklavikula kiri.

Aukultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

4

ABDOMEN

Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik.

Palpasi : NT / : (-)

Ascites : (-)

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskutasi : Bising usus (+) normal, 13 x/menit

EKSTREMITAS

Refleks fisiologis : + +

+ +

Refleks patologis : - -

- -

Oedem : - -

- -

Motorik : 5 5

5 5

Parese : - -

- -

5

STATUS THT

TELINGA

Aurikular

Dekstra SinistraInspeksi

Bentuk Normotia NormotiaBesar Simetris, normal Simetris, normalFistel (-) (-)Sikatrik (-) (-)

Palpasi

Benjolan (-) (-)

Pre-aurikularDekstra Sinistra

Inspeksi

Fistel (-) (-)Sikatriks (-) (-)

Palpasi

Nyeri tekan tragus (-) (-)Benjolan (-) (-)PerkusiNyeri ketok (-) (-)

6

RetroaurikularDekstra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal, tidak hiperemis Normal, tidak hiperemisFistel (-) (-)Sikatriks (-) (-)Abses (-) (-)Massa (-) (-)Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)Benjolan (-) (-)PerkusiNyeri ketok (-) (-)Mastoid (-) (-)

Canalis Acusticus Eksternus

Dekstra SinistraInspeksi

Kulit Normal, tidak hiperemis Normal, tidak hiperemisSerumen (-) (-)Sekret (-) (-)Granulasi (-) (-)Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemisOedem (-) (-)Jar. Granulasi (-) (-)Benda asing (-) (-)

7

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Perkusi

Nyeri ketok (-) (-)

Membran TimpaniDekstra Sinistra

Refleks cahaya

(+), pada jam lima

(+), pada jam tujuh

Perforasi (-) (-)Kolesteatom (-) (-)Granulasi (-) (-)Hiperemis (-) (-)

TES PENDENGARAN

Dextra Sinistra

Tes Berbisik : tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ruangan

Tes Penala

Tes Rinne : tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ruangan

Tes Weber : tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ruangan

Tes Schwabach : tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ruangan

8

HIDUNG Dekstra Sinistra

Hidung Luar

Inspeksi Bentuk Simetris Simetris Deformitas (-) (-) Oedem (-) (-) Massa (-) (-) Perdarahan (-) (-)Palpasi Nyeri tekan (-) (-) Krepitasi (-) (-)

Rhinoskopi Anterior

Dekstra Sinistra

Mukosa Tidak Hiperemis Tidak Hiperemis

Septum Nasi Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi

Konka Inferior Hipertrofi Hipertrofi

Sekret (+), jernih, encer (+). Jernih, encer

Passase udara (+) (+)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Rhinoskopi Posterior

Koana Tidak dapat dinilai

Adenoid Tidak dapat dinilai

Orificium Tuba

Torus Tubarius Tidak dapat dinilai

Fossa Rossenmuller Tidak dapat dinilai

Post nasal drip Positif

TRANSILUMINASI

Dekstra Sinistra

Tidak dilakukan Sinus Frontalis Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Sinus Maksillaris Tidak dilakukan

9

RONGGA MULUT

Oral Hygine : Buruk, halitosis +

Mukosa Bucogingiva : Tidak hiperemis, ulkus -

Gigi

Karang gigi : ( + )

Karies Gigi : ( - )

Fraktur : ( - )

Palatum : hiperemis ( - ), massa ( - )

TENGGOROKAN

Tonsil

Dekstra Sinistra

Ukuran : T1 T1

Hiperemis : (-) (-)

Kripta : tidak melebar tidak melebar

Detritus : (-) (-)

Perlekatan : (-) (-)

Lidah

Bentuk : Normoglosia

Warna : Tidak hiperemis

Gerakan : (+), Normal

Parese : (-)

Massa : (-)

10

Orofaring

Dinding Faring Posterior : tidak hiperemis

Granula : (-)

Post Nasal drip : (-)

Uvula : tidak hiperemis, berada di garis median

Arcus Faring : Tidak hiperemis, Oedema (-)

Refleks muntah : (+)

LARINGOSKOPI INDIREK

Tonsila lingualis : Tidak dapat dinilai

Valekula : Tidak dapat dinilai

Plika ariepiglotis : Tidak dapat dinilai

Epiglotis : Tidak dapat dinilai

True vocal cord : Tidak dapat dinilai

False vocal cord : Tidak dapat dinilai

Aritenoid : Tidak dapat dinilai

Oesophagus : Tidak dapat dinilai

Trakea : Tidak dapat dinilai

11

MAKSILO FASIALDekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Simetris SimetrisParase N VII (-) (-)Racoon eyes (-) (-)Massa (-) (-)

Palpasi

Krepitasi (-) (-)Nyeri Tekan (-) (-)Parestesi (-) (-)Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)

LEHER

InspeksiKGB Oedema Hematom Luka

Submental -/- -/- -/- -/-Submandibula -/- -/- -/- -/-Upper jugulare -/- -/- -/- -/-Mid jugulare -/- -/- -/- -/-Lower jugulare -/- -/- -/- -/-Supra clavicula -/- -/- -/- -/-Trigonum Superior

-/- -/- -/- -/-

PalpasiMassa KGB

Submental -/- -/-Submandibula -/- -/-Upper Jugulare -/- -/-Mid jugulare -/- -/-Lower jugulare -/- -/-Supra clavicula -/- -/-Trigonum Superior

-/- -/-

12

IV . RESUME

Seorang perempuan, berusia 45 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat di

kedua belah hidung yang sudah dirasakan sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan

timbul akibat pilek yang hilang timbul dan bersin yang berulang. Keluhan tersebut disertai

dengan keluarnya cairan dari kedua hidung berwarna putih, encer dan berbau. Keluhan

kurangnya kemampuan penghidu berkurang selama 3 bulan. Pasien juga mengeluh nyeri dan

terasa berat di kedua belah pipi terutama pada saat pasien sujud ketika solat. Keluhan

tambahan yang dirasakan adalah batuk yang berdahak barwarna putih, terasa menganjal di

tenggorokan dan nyeri pada kepala. Pasien mengaku mulutnya berbau tetapi pasien tidak

mengeluh adanya sakit gigi. Pada pemeriksaan fisik, TD 12/80 mmHg, Nadi 68x/menit, RR

20x/menit, suhu 36,60C. Pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan adanya hipertrofi konka

inferior di kedua hidung, keluar cairan jernih, encer dan berbau di kedua hidung serta pada

pemeriksaan rhinoskopi posterior di dapatkan adanya post nasal drip.

V. DIAGNOSIS KERJA

Rhinosinusitis kronik et causa suspek alergi

VI. DIAGNOSIS BANDING

Rhinosinusitis kronik et causa suspek dentogen

Rhinosinusitis kronik et causa suspek jamur

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Transluminasi

Pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi

Pemeriksaan darah tepi

Foto rontgen posisi Waters

Skin prick test

CT Scan sinus

13

VIII. PENATALAKSANAAN

Non-medika mentosa : Hindari kontak allergen.

Habiskan antibiotik

Hindari berenang.

Jaga hygine gigi.

Medika mentosa : Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet

Ampisilin 500 mg 3 x 1 tablet

Metronidazol

Pseudoefedrin HCL 0.5-1%

Ambroxol 75 mg 3 x1 tablet

Nasal spray NaCl

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad fuctionam : Ad bonam

Quo ad sanasionam : Ad bonam

IX. SARAN DAN USULAN

1. Pasien diminta kontrol ke poliklinik THT setelah 7 hari.

2. Jika terdapat indikasi maka dilakukan tindakan operasi (Antroscopy Wash Out).

14