NEUROPATI DIABETIKUMCase ReportDiajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPembimbing:dr. Listyo Asist Pujarini, M.Sc, Sp.Sdr. Eddy Rahardjo, Sp.S

Diajukan Oleh:Reni Febriana, S. KedJ500100066

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014NEUROPATI DIABETIKUMCase ReportDiajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaOleh:Reni Febriana, S. KedJ500100066Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari ....................... tanggal ........... Mei 2014.

Pembimbing

dr. Listyo Asist Pujarini, MSc, Sp. S dr. Eddy Rahardjo, Sp.S

MengetahuiKepala Program ProfesiFK UMS

dr. D. Dewi NirlawatiBAB ICASE REPORT

A. Identitas PasienNama: Ny. SgyUmur: 50 tahunAlamat: Mojogedang, KaranganyarAgama: IslamPekerjaan: Pekerja pabrikMRS: 1- 06-2014

B. Anamnesis1. Autoanamnesis.Keluhan Utama : Kaki terasa tebal 4 hari yang lalu.Keluhan Tambahan : Jalan mengambang, berkeringat dan penglihatan kabur Riwayat Penyakit Sekarang: a. 1 Tahun SMRSPasien pernah mondok ke rumah sakit dengan keluhan kaki berdarah di ibu jarinya tanpa merasakan sakit. Pada saat itu diperiksa kadar gula darahnya ternyata tinggi. Sebelumnya pasien tidak tahu bahwa menderita penyakit gula, pasien hanya sering periksa ke puskesmas dengan keluhan darah tinggi karena pasien menderita hipertensi sudah dari muda. Bulan-bulan selanjutnya pasien tidak pernah mengontrol kadar gulanya maupun periksa gula darah, hanya berobat hipertensi. Pasien sudah mengikuti pengurangan porsi makan nasi putih dan tidak terlalu kenyang saat makan, mengurangi konsumsi gula.

b. 2 Bulan SMRS Pasien merasakan badan lemes, pusing, melihat sesuatu berasa kecil, kemudian periksa gula darah sewaktu 500 mg/dl. Kemudian diberi obat untuk gula oleh dokter. Setelah itu pasien merasa enakan. Bulan selanjutnya pasien tidak memeriksakan kadar gulanya.c. 1 Hari SMRS Badan mulai terasa lemas, tapi tidak dirasakan, masih bisa melakukan aktifitas seperti biasa. Kaki terasa kesemutan dan nyeri untuk berjalan, perut terasa senep. d. HMRS Sekitar jam 8 malam pasien merasa kakinya baal 4 hari tidak berkurang. Jalan mengambang tidak bisa tegep, gemetar dan keringat dingin. Setiap melihat sesuatu merasa lebih kecil dan pandangan kabur. Kemudian sekitar jam 10 pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar. Saat diambil darah pasien sempat tidak sadarkan diri. Kemudian oleh keluarga pasien diberi makan dan kondisi menjadi lebih baik. Pusing (+), BAB dan BAK lancar seperti biasa. Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), nafsu makan menurun. Kehilangan keseimbangan dan koordinasi (-), atrofi (-), BAK (dbn), BAB (dbn).Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat penyakit serupa (+)b. Riwayat hipertensi (+)c. Riwayat DM (+)d. Riwayat asam urat (-)e. Riwayat kolesterol (-)f. Riwayat penyakit jantung (-)g. Riwayat trauma (-)Riwayat Penyakit Keluarga :a. Riwayat hipertensi (+)b. Riwayat DM (+)c. Riwayat alergi (-)Riwayat Sosial dan Ekonomi :Pasien seorang pekerja pabrik dengan ekonomi yang berkecukupan, tembok rumah pasien terbuat dari dinding beratapkan seng. Anamnesis Sistem :a. Sistem serebrospinal : nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-)b. Sistem saraf : pandangan kabur (+)c. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)d. Sistem respirasi : sesak (-), batuk (-), pilek (-)e. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-)f. Sistem otonom : berkeringat (+)g. Sistem muskuloskeletal : nyeri otot (-), kelemahan anggota gerak (+)h. Sistem integumen : ruam (-), gatal (-)i. Sistem urogenital : disuria (-), poliuria (-)Resume Anamnesis :Pasien wanita bernama Ny. Sgy dengan usia 50 tahun seorang pekerja pabrik memiliki riwayat 1 tahun yang lalu pasien pernah mondok dengan keluhan ibu jari kaki berdarah tidak terasa, pasien tidak pernah mengontrol gula darah setelah pulang dari RS. Pasien mengalami hipertensi dari masa mudanya. Tiap bulan pergi ke pelayanan kesehatan setempat untuk berobat hipertensinya tetapi tidak untuk gula darahnya. Datang ke IGD pasien mengeluh jalan mengambang tidak bisa tegep, nyeri kaki saat berjalan, gemetar dan keringat dingin. Setiap melihat sesuatu merasa lebih kecil dan pandangan kabur. Pasien sempat pingsan dan mengeluh pusing, nafsu makan menurun. BAB dan BAK lancar seperti biasa. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM baik di keluarga maupun dirinya sendiri.

C. Pemeriksaan Fisik1. Status GeneralisTD : 160/ 100N : 80 x/menitS : 37 CRR : 20 x /menitKeadaan Umum : CukupStatus gizi : BaikKepala : Bentuk dan ukuran normal, Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pandangan kaburLeher: Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), simetris, tekanan vena jugularis tidak terlihatParu-ParuInspeksi:pergerakannafassimetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi otot-otot pernapasan.Palpasi: Fremitus sama di paru kanan dan kiri.Perkusi: Sonor pada seluruh lapangan paru.Auskultasi:Suaradasarvesikuler (+),ronkhi-/-,wheezingJantungInspeksi: ictuscordistidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavikularis sinistra.Perkusi: RedupAuskultasi:BJ 1/IImurnireguler,murmur(-),gallop(-)AbdomenInspeksi: Darm contour (-), darm seiffung (-), simetri, tidak ada bekas luka.Auskultasi: peristaltik usus normal.Palpasi: Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien.Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen.EkstremitasSuperior dextra: Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-) Superior sinistra: Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-) Inferior dextra: Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-) Inferior sinistra: Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-) 2. Status NeurologikKesadaran : Compos mentisKuantitatif : GCS (E4, V5, M6)Kualitatif : a. Tingkah laku: baikb. Perasaan hati: baikOrientasi: baik (tempat, waktu, orang, sekitar)Jalan pikiran: baikKecerdasan: cukupDaya ingat kejadian: baik (baru dan lama)Kemampuan bicara: baikSikap tubuh: normalGerakan abnormal: tidak adaKepalaBentuk: normochepalUkuran: normalSimetri: (+)Nyeri tekan: (-)LeherSikap: normalGerakan: bebasKaku kuduk: (-)Bentuk vertebra: normalNyeri tekan bertebra: (-)Pulsasi: normalBising karotis: (-/-)Bising subklavia: (-/-)Tes Brudzinki: (-)a. Tes Nafziger : (-)b. Tes Valsava : (-)Saraf cranial :a. N. I (olfaktorius)KananKiri

Daya PembauNN

b. N. II (Optikus)KananKiri

Daya penglihatan4/64/6

Pengenalan warnaNN

Medan penglihatanNN

Fundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukan

PapilTidak dilakukanTidak dilakukan

RetinaTidak dilakukanTidak dilakukan

Arteri/vena--

Perdarahan--

c. N. III (okulomotorius)KananKiri

Ptosis--

Gerakan mata ke medialNN

Gerakan mata ke atasNN

Gerakan mata ke bawahNN

Ukuran pupil3 mm3 mm

Bentuk pupilIsokorIsokor

Reflek cahaya langsung++

Reflek cahaya konsekuil++

Reflek akomodatifTidak dilakukanTidak dilakukan

Strabismus divergen-

Diplopia -

d. N. IV (trokhlearis)KananKiri

Gerakan mata ke lateral bawah++

Strabismus konvergen-

Diplopia -

e. N. V (trigeminus)KananKiri

Menggigit++

Membuka mulut++

Sensibilitas muka atas++

Sensibilitas muka tengah++

Sensibilitas muka bawah++

Reflek kornea++

Reflek bersin++

Reflek zigomatikus--

Trismus --

f. N. VI (abdusen)KananKiri

Gerakan mata ke lateral++

Strabismus konvergen-

Diplopia -

g. N. VII (fasialis)KananKiri

Kerutan kulit dahi++

Kedipan mata++

Lipatan naso-labialNN

Sudut mulutNN

Mengerutkan dahi++

Mengerutkan alis++

Menutup mata++

Meringis++

Mengembungkan pipi++

Tik fasial--

Lakrimasi--

Daya kecap lidah 2/3 depan++

Reflek visuo-palpebra--

Reflek glabella--

Reflek aurikulo-palpebra--

Tanda myerson--

Tanda chovstek--

Bersiul++

h. N. VIII (akustikus)KananKiri

Mendengar suara berisik++

Mendengar suara detik arloji++

Tes weberLateralisasi (-)Lateralisasi (-)

Tes rinne++

Tes schwabah++

i. N. IX (glosofaringeus)KananKiri

Arkus faringUvula di tengahUvula di tengah

Daya kecap lidah 1/3 belakang++

Reflek muntah++

Sengau --

Tersedak --

j. N. X (vagus)KananKiri

Arkus faringUvula di tengahUvula di tengah

Nadi NN

Bersuara++

Menelan++

k. N. XI (aksesorius)KananKiri

Memalingkan kepala++

Sikap bahuNN

Mengangkat bahu++

Trofi otot bahueutrofiEutrofi

l. N. XII (hipoglosus)KananKiri

Sikap lidahNN

ArtikulasiNN

Tremor lidah--

Menjulurkan lidah++

Kekuatan lidah ++

Trofi otot lidahNN

Fasikulasi lidah--

Meningeal sign Kaku kuduk : (-)Brudzinski I : (-)Brudzinski II : (-)Brudzinski III : (-)Brudzinski IV : (-)Kernig : (-)BadanTrofi otot punggung: eutrofiTrofi otot dada: eutrofiNyeri membungkukkan badan: (-)Palpasi dinding perut: normalKolumna vertebralis: bentuk normal, gerakan bebas, nyeri tekan (-)Anggota Gerak Atas :Inspeksi:KananKiri

Drop hand--

Pitchers hand--

Warna kulitCoklatCoklat

Claw hand--

Kontraktur--

Palpasi: tidak ada kelainan

Lengan atas:KananKiri

GerakanBebasBebas

Kekuatan55

TonusNN

TrofiNN

Lengan bawah: KananKiri

GerakanBebasBebas

Kekuatan55

TonusNN

TrofiNN

Tangan:KananKiri

GerakanBebasBebas

Kekuatan55

TonusNN

TrofiNN

BicepsTriceps

Reflek fisiologis+/++/+

Perluasan reflek-/--/-

Reflek silang-/--/-

SensibilitasLengan atas kananLengan atas kiriLengan bawah kananLengan bawah kiriTangan kananTangan kiri

Nyeri++++

Termis++++

Taktil++++

Diskriminasi++++

Posisi++++

Vibrasi++++

Anggota Gerak BawahInspeksi:KananKiri

Drop foot--

Udem --

Warna kulitCoklatCoklat

Kontraktur--

Palpasi: tidak ada kelainanTungkai atas :KananKiri

GerakanBebasBebas

Kekuatan55

TonusNN

TrofiNN

Tungkai bawah : KananKiri

GerakanBebasBebas

Kekuatan55

TonusNN

TrofiNN

Kaki :KananKiri

GerakanTerbatasTerbatas

Kekuatan44

TonusNN

TrofiNN

PatelaAchilles

Reflek fisiologis+/+-/-

Perluasan reflek-/--/-

Reflek silang-/--/-

KananKiri

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Rossolimo--

Mendel Bechterew--

KananKiri

Tes Lasegue--

Tes OConnel--

Tes Patrick--

Tes Kontra Patrick--

Tes Gaenslen--

Tes Kernig--

Klonus paha--

Klonus kaki--

Sensibilitas :Tungkai atas kananTungkai atas kiriTungkai bawah kananTungkai bawah kiriKaki kananKaki kiri

Nyeri++++

Termis++++

Taktil++++

Diskriminasi++++

Posisi++++

Vibrasi++++

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:Cara berjalan: normalTes Romberg: (-)Ataksia: (-)Diskiadokhokinesis: (-)Rebound fenomen: (-)Nistagmus: (-)Dismetri:Tes telunjuk hidung: (-)Tes hidung-telunjuk-hidung: (-)Tes telunjuk-telunjuk: (-)Gerakan abnormal: tremor (-)Fungsi Vegetatif:Miksi: inkontinensia (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)Defekasi: inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)

3. Resume pemeriksaanStatus GeneralisTD : 160/ 100N : 80 x/menitS : 37 CRR : 20 x/menitNervus cranialis : n. II ( pandangan kabur )Tanda Meningeal : (-)Kaku kuduk : (-)Reflek fisiologi : KananKiri

++

- (reflek achiles)- (reflek achiles)

Reflek patologi :KananKiri

--

--

Kekuatan :KananKiri

55

4 (kaki)4 ( kaki)

Gerakan :KananKiri

BebasBebas

Terbatas (kaki)Terbatas (kaki)

Tonus otot :KananKiri

NN

NN

Trofi otot :KananKanan

NN

NN

Sensibilitas :KananKiri

(tangan) (tangan)

(kaki) (kaki)

D. Pemeriksaan PenunjangJenis pemeriksaanHasil

Hb10,6 (L)

Hct20,2 (L)

Lekosit8,5

Trombosit287

Eritrosit3,38 (L)

MPV5,1 (L)

PDW18,1 (H)

MCV83,4

MCH31,4 (H)

MCHC37,6 (H)

Limfosit%25,5f2 (L)

Monosit%8,2f2 (L)

Limfosit#2,2

Monosit#0,7

Gran%66,3

Gran#5.6

GDS246 (H)

E. DiagnosisPenegakan neuropati diabetika selain dari WHO, dapat ditegakkan berdasarkanconsensusSanAntonio.Pada consensus tersebut telah direkomendasikan bahwa paling sedikit 1 dari 5 kriteria yaitu symptomscoring,physicalexaminationscoring,quatitative sensoring test, cardiovaskuler autonomic function testing dan electro-diagnostic studies. Pemeriksaansymptomscoring dan physicalexaminationscoring yang telah terbukti memiliki sensitifitas dan spesifitas tinggi untuk mendiagnosis neuropati diabetika adalah skor DiabeticNeuropathy Symptom (DNS) dan skor Diabetic Neuropathy Examination (DNE).1. Diabetic Neuropathy Examination (DNE)Sebuah sistem skor untuk mendiagnosa polineuropati distal pada diabetes mellitus :NoJenis PemeriksaanKeterangan

1Kekuatan m. Quadriceps femoris (ekstensi sendi lutut)Kekuatan 0-5

2Kekuatan m. Tibialis anterior (dorsofleksi kaki)Kekuatan 0-5

3Reflek tendo achilesKekuatan 0-5

4Sensitivitas ibu telunjuk tangan (terhadap sentuhan jarum)N / / -

5Sensitivitas ibu jari kaki (terhadap sentuhan raba)N / / -

6Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar dengan garpu tala)N / / -

7Sensitivitas jari kaki (terhadap tusukan jarumN / / -

8Sensitivitas ibu jari ( terhadap posisi sendiN / / -

Skor 0 : normal Skor 1 : defisit ringan atau sedang (kekuatan otot 3-4, reflek dan sensitivitas menurun ) Skor 2 : defisit berat (kekuatan otot 0-2, refleks dan sensitivitas negatif/ tidak ada. Nilai maximal 16, Kriteria diagnosis untuk neuropati bila >3 dari 162. Diabetic Neuropathy Syndrome ( DNS)Skor DNS merupakan 4 poin yang bernilai untuk skor gejala, dengan predileksi nilai yang tinggi untuk menyaring polineuropati pada diabetes.NoAnamnesaSkor (DNS)

1Jalan tidak stabilYa = 1 Tidak = 0

2Kesemutan atau tebalDiagnosis ND 1

3Nyeri seperti ditusuk jarum

4Nyeri terbakar / nyeri tekan

Diagnostik neuropati ditegakkan berdasarkan adanya gejala dua atau lebih dari empat kriteria dibawah ini : (Sjahrir,2006)1. Kehadiran satu atau lebih gejala ND2. Ketidakhadiran dua atau lebih refleks ankle atau lutut3. Nilai ambang persepsi getaran/vibration-abnormal.4. Fungsi otonomik abnormal (berkurangnya heart rate variability (HRV) dengan rasio RR kurang dari 1,04 postural hypotension dengan turunnya tekanan darah sistolik 20 mmHg atau lebih, atau kedua-duanya)

Diagnosis Klinis : parestesi plantar pedis et manus bilateralDiagnosis Topic : nervus perifer sensori motorikDiagnosis etiologi : Neuropati diabetikF. Diagnosis Bandinga. Diabetic Peripheral NeurophatyDPN digunakan untuk menggambarkan besarnya penyebaran sindrom neuropatik fokal yang menyebabkan kerusakan dari serat saraf autonom dan somatic perifer. Gejala pada pasien dengan polineuropati sensori motorik simetris mungkin kehilangan rasa ataupun rasa nyeri terbakar atau kelemahan otot. Tanda dan gejala sensori dari DPN sering kali muncul daripada motorik. Terdapat penurunan refleks achilles dan atau sedikit kelemahan otot bagian distal.b. Post Herpetic NeuralgiaNyeri yang menetap untuk jangka waktu yang lama setelah muncul ruam pada penyakit herpes zooster. Pada NPH terjadi kerusakan dari saraf sensori, dorsal root ganglia dan kornu posterior spinalis. Infeksi VZV dapat menyerang korda spinalis dan SSP disertai pembuluh darah menyebabkan gejala neurologik yang meluas. Terjadi gejala prodormal selama 3-4 hari dan terdapat hyperestesi, parestesi. Rasa nyeri seperti rasa terbakar atau tersengat.Pasien dengan NPH mungkin datang dengan gejala yang mirip nyeri neuropatik. Gejala dirasakan sebagai nyeri yang terus menerus muncul dengan adanya stimulus dari luar, Pasien dengan NPH juga merasakan nyeri pada sentuhan yang ringan. Gejala motorik dan autonom jarang ditemukan NPH, tetapi ada kalanya pada pasien dapat muncul nyeri tulang atau nyeri pleura setelah infeksi herpes zoster.

G. Usulan Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan LaboratoriumUntuk menyingkirkan kausa-kausa lain dai neuropati. Semua hasil harus normal kecuali gula darah dan HbA1c pada pasien yang tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.b. Pemeriksaan imagingMRI servikal, torakal atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati. CT mielogram suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosacral dan neuropati toracoabdominal. Imagiing otak untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan n. Okulomotorius.c. Pemeriksaan elektofisiologi : EMG ( elektromiograf) dan kecepatan daya hantar saraf ( KHS / NCV).d. Konsul spesialis mata.

H. TerapiGabapentin 100 mg 2 x 1Anti platelet 1 x 1 pcMetamizole Na amp/ 12 jamamlodipinInsulinB1,B6,B12 drip sehari

I. PrognosaDeath : ad bonamDisease: dubia ad malamDisability: dubia ad bonamDiscomfort: dubia ad malamDisatisfication: dubia ad malam

Follow Up1-6-2014T : 160/100S : 37N : 80SPasien mengeluh perut senep, kaki nyeri saat dipakai jalan. kaki kesemutan dari lutut kebawah, sebelumnya sering mengeluh hal ini dirumah, keluhan lain tidak ada

OKu : lemahKs : CMK/L : SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-)Tho : SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) BJ I/II murni reguler, bising (-)Abd : NT (-)Rangsang nyeri dikaki (-)

PInf. RLInj. ranitidinantasida sirupamlodipincaptopril 25 mg 3 x 1

2 6 2014T : 130/70S : 36,7N : 80/menitSKaki nyeri saat dipakai jalan. Kaki kesemutan dari lutut kebawah, rangsangan nyeri (-)

OKu : lemahKs : CMK/L : SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-)Tho : SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) BJ I/II murni reguler, bising (-)Abd : NT (-)Rangsang nyeri dikaki (-)

PInf. RLInj. ranitidinantasida sirupamlodipincaptopril 25 mg 3 x 1

3 6 - 2014 T :130/90N : 64RR : 16S : 36,2Gdp : 210Gd 2 jam pp : 321ureum : 87 (H)kreatinin : 1,87 (H)

SPasien mengeluh kakinya terasa jimpe-jimpe , keluhan sudah 4 hari yang haru keluhan jimpe sekarang sudah mulai berkurang

OStatus General : dbnStatus neurologis :Kesadaran : cm (4,5,6)n. cranial : (-)T. meningeal : (-)

KaKi

Sensibilitas++

R. Fisiologi++

--

R. Patologi--

--

Kekuatan otot+5+5

+4 (kaki)+4(kaki)

Klonus

--

TonusNN

NN

TrofiNN

NN

AD Klinis : parestesi plantar pedis et manus bilateralD Topic : nervus perifer sensori motorikD etiologi : Neuropati diabetik

PSaraf : gabapentin 100 mg 2 x 1 aspilet 1 x 1pc neurobat forte drip / hari pragesol aml/ 12 jamInterna : amlodipin actrapid sohobion

4 6- 2014T : 120/70N : 76RR : 16S : 36,2 Gds : 169Ureum : 87Creatinin : 1,87Spasien sudah tidak mengeluh jimpe-jimpe (kesemutan), kedua kaki sudah aktif digerakkan

OStatus General : dbnStatus neurologis :Kesadaran : cm (4,5,6)n. cranial : (-)T. meningeal : (-)KaKi

Sensibilitas++

R. Fisiologi++

++

R. Patologi--

--

Kekuatan otot+5+5

+5+5

Klonus

--

TonusNN

NN

TrofiNN

NN

AD Klinis : parestesi plantar pedis et manus bilateralD Topic : nervus perifer sensori motorikD etiologi : Neuropati diabetik

PSaraf : gabapentin 100 mg 2 x 1 aspilet 1 x 1pc neurobat forte drip / hari pragesol aml/ 12 jamInterna : amlodipin actrapid sohobion

5 6 2014T : 140/70N : 80/menitRR : 20SPasien tidak mengeluh apapun. Kaki sudah merasa nyeri kalau di tusuk.

OKu : BaikKs : CM (4,5,6)K/L : SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-)Tho : SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) BJ I/II murni reguler, bising (-)Abd : NT (-)Status neurologis :Kesadaran : cm (4,5,6)n. cranial : (-)T. meningeal : (-)

KaKi

Sensibilitas++

++

R. Fisiologi++

++

R. Patologi--

--

Kekuatan otot+5+5

+5+5

Klonus

--

TonusNN

NN

TrofiNN

AD Klinis : parestesi plantar pedis et manus bilateralD Topic : nervus perifer sensori motorikD etiologi : Neuropati diabetik

PCaptopril 25 mg 3 x 1Gabapentin 100 mg 2x1Aspilet 1x1 pcBLPL

5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Neuropati DiabetikaNeuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Risiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. Neuropati diabetika adalah suatu gangguan pada syarat perifer, otonom dan syaraf cranial yang hubunganya dengan diabetes melitus. Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang meliputi pembuluh darah yang kecil-kecil yang memperdarahi syaraf (vasa nervorum). Gangguan neuropati ini termasukmanifestasi somatic dan atau otonom dari system saraf perifer.

B. Faktor Risiko Neuropati Diabetika1. Merokok2. Umur di atas 40tahun3. Riwayat kontrol kadar gula darah buruk 4. Lamanya menderitadiabetes5. Hipertensi6. Dislipidemia

C. Klasifikasi Neuropati DiabetikaDiabetik neuropati bisa mengenai sistem sensorik, sistem motorik,dan otonom. Jenis-jenis diabetik neuropati adalah : Neuropati perifer Paling sering ditemukan Biasanya bilateral Perasaan tebal / parestesia / hiperestesia yang hebat Perasaan nyeri, sering terasa sekali pada malam hari Neuropatiperiferiniseringberakhir Mononeuropati Timbulnya tidak tersering neuropati perifer Bisa timbul seperti pergelangan lumpuh wrist drop) ataupun pergelangan kaki lumpuh (footdrop) atauparalisis suatu saraf kranial. Saraf n-III,n-IV atau n-VI. Bisa reversibel secara spontan sesudah beberapa minggu Radiculopathy Perasaan nyeri di saraf medulal spinalis biasanya di dinding atau abdomen. Nyeriinikadang-kadangmenyerupaipadaherperszosteratau abdomen akut. Biasanya self-limited Neuropati otonom Traktus gastointestinalis Disfungsi esofagus ( sukar menelan) Gaster terlambat mengosongkan isinya Konstipasi Diare Hipertensi ortostatik dan syncope yang jelas Cardiorespiratory arrest dan sudden death telah dilaporkan Kandung kemih : disfungsi dan paralisis Impoten dan ejakulasi retrograd pada pria Amyotropi diabetik Suatu jenis neuropati yang menyebabkan atropi otot. atropi dari otot-otot besar ditungkai atas dan pinggul menyerupai penyakit otot primer Bisa disertai anoreksia dan depresi

D. Manifestasi KlinisGejala tergantung dari tipe neuropati dan tergantung dari saraf mana yang terkena. Gejala biasanya tidak terlalu kelihata pada awalnya, dan biasanya gejala karena kerusakansarafbaru terlihat beberapa tahun kemudian. Gejala dapat meliputi sistem saraf sensorik, motorik dan otonom. Pada beberapa orang dengan neuropati fokal, onset nyerinya dapat tiba-tiba dan beratGejala neuropati perifer antara lain : 1. Rasa tebal atau kurang merasakan nyeri atau suhu2. Rasa seperti kesemutan, seperti terbakar atau seperti ditusuk-tusuk3. Nyeri yang tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan jari tangan4. Kehilangan keseimbangan dan koordinasi5. Mengecilnya otot-otot kaki dan tangan6. Rasa tebal, kesemutan atau nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak tangan dan jari-jari7. Gangguan pencernaan seperti mual, muntah8. Masalah miksi (inkontinensia urin)9. Disfungsi ereksi10. Disesthesia (penurunan atau hilangnya sensibilitas ke tubuh)Lesi pada saraf perifer akan menimbulkan enam tingkat kerusakan yaitu :a. Grade 1 (Neuropraksia)Kerusakan yang paling ringan, terjadi blok fokal hantaran saraf, gangguan umumnya secara fisiologis, struktur saraf baik. Karena tidak terputusnya kontinuitas aksoplasmik sehingga tidak terjadi degenerasi wallerian. Pemulihan komplit terjadi dalam waktu 1=2 bulan.b. Grade II (aksonometsis)Kerusakan pada akson tetapi membrana basalis (Schwann cell tube),perineuriumdanepineuriummasihutuh.Terjadi degenerasi walleria di distal sampai lesi, diikuti dengan regenerasi aksonal. Regenerasi bisa tidak sempurna seperti pada orang tua.

c. Grade IIISeperti pada grade II ditambah dengan terputusnya membrana basalis (Schwann cell tube). Regenerasi terjadi tetapi banyak akson akan terblok oleh skar endoneurial. Pemulihan tidak sempurna.d. Grade IVObliterasi endoneurium dan perineurium dengan skar menyebabkan kontinuitas saraf berbagai derajat tetapi hambatan regenerasi komplit.e. Grade VSaraf terputus total, sehingga memerlukan operasi untuk penyembuhan.f. Grade VIKombinasi dari grade II-IV dan hanya bisa didiagnosa denganpembedahan

E. PatologiSecara morfologik kelainan sel saraf pada neuropati diabetik ini terdapat pada sel-sel Schwann selain mielin dan akson. Kelainan yang terjadi terutama tergantung pada derajat dan lamanya mengidap DM. Perubahan patologis dasar dalam hubungannya dengan patofisiologi neuropati meliputi demielinisasi segmental, degenerasi aksonal dan degenerasi Wallerian.1. Demielinisasi segmentalSegmen-segmen internodal saraf perifer mengalami demielinisasi, sedangkan akson masih dalam keadaan utuh. Meskipun demieliniasi telah terjadi secara luas, namun seringkali aksonnya tidak mengalami perubahan degeneratif. Seringkali setelah mengalami demielinisasi, serabut saraf menunjukkan adanya proses regenerasi berupa remielinisasi, jumlah sel Schwann akan bertambah banyak. Jika proses patologis tersebut berlangsung secara kronis dengan proses demielinisasi dan remielinisasi yang berulang-ulang, akan terjadi proliferasi yang konsentrikdari sel Schwann, dengan palpasi akan teraba benjolan-benjolan pada saraf.

2. Degenerasi AksonalPenyebab degenerasi aksonal berupa gangguan nutrisi, metabolik atau toksik sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme badan sel, transporaksonal serta fungsi-fungsi lainnya. Bagian ujung distal akson yang pertama mengalami degenerasi dan apabila proses terus berlanjut degenerasi akan berjalan ke arah proksimal. Proses ini menimbulkan suatu keadaan yang dikenal sebagai dying back neuropathy.3. Degenerasi WallerianSuatu trauma mekanik, khemis, termis ataupun iskemik lokal yang menyebabkan terputusnya satu serabut saraf secara mendadak, akan diikuti oleh suatu proses degenerasi aksonal di sebelah distal tempat terjadinya perlukaan, yang kemudian diikuti terputusnya mielin secara sekunder. Proses tersebut dikenal sebagai degenerasi Wallerian. Kelainan mulai timbul antara 12-36 jam setelah terjadi perlukaan saraf. Perubahan awal didapatkan pada akson yang terletak di dalam atau di sekitar nodus Ranvier sepanjang saraf disebelah distal dari tempat perlukaan. Perubahan yang sama juga terjadi pada akson di sekeliling nodus Ranvier tepat di sebelah proksimal dari tempat perlukaan. Sel Schwann pada bagian ini akan mengalami proliferasi hebat. Makrofag endoneuron akan membantu sel Schwann dalam menghancurkan mielin yang rusak.

F. Patofisiologi1. Faktor metabolikHiperglikemia aktivasi enzim aldose-reduktase glukosa dirubah menjadi sorbitol sorbitol dehidrogenase Fruktoa akumulasi hipertonik intaseluler edema saraf peningkatan sorbitol mionositol terhambat masuk ke sel saraf stres osmotik merusak mitokondria aktivasi protein C kinase Na-K ATP-ase penurunan intraseluler gangguan transduksi sinyal saraf penurunan NaDPH penurunan kemampuan mengatasi radikal bebas penurunan produksi nitric oxid terbentuk AGEs toksik terhadap sel saraf kerusakan aksonal metabolik2. Kelainan vaskulerHiperglikemia persisten merangsang pruksi radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygenspecies (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vasculardan menetralisasi NO yang berefek mengahalangi vasodilatasi mikrovaskuler. Mekanisme kelainan mikrovaskuler tersebut dpat melalui melalui penebalan membrane basalis, trombosis pada arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit. Berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resisten sivascular, stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada sarafakibat iskemik akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh kelainan vascular masih bisa dicegah dengan modifikasi faktor risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks masa tubuh, merokok dan hipertensi 3. Mekanisme imunDM tipe I memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan DM tipe II memperlihatkan hasil positif. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut berperan pada patogenesis Diabetik Neuropati. Autoantibodiyangberedarinisecaralangsungdapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang dideteksi dengan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada patogenesis Diabetik Neuropati4. Peran Nerve Growth Faktor (NGF)NGFdibutuhkanuntukmempercepatdanmempertahankan pertumbuhan saraf.Padapenyandangdiabetes,kadarNGFserum cendrung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperaan dalam regulasi gen substance P dan calcitonin gen regulated peptida ( CGRP). Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, mortilitas intestinal dan nosiseptif, yang semuanya itu mengalami gangguan pada Diabetik Neuropati .G. Penatalaksanaan Dengan menggunakan obat-obat :1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsimenghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa2. Penghambat ACE3. Neutropin - Nerve growth factor - Brain-derived neurotrophic factor4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapatmembersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil sertamembentuk kembali glutationPedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya :1. NSAID (ibuprofen dan sulindac)2. Antidepresantrisiklik(amitriptilin,imipramin,nortriptilin,paroxetine)3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin)4. Antiaritmia (mexilletin)

BAB IIIANALISA KASUS

Pada kasus ini terjadi nyeri pada kaki kanan dan kiri dan terasa adanya kesemutan. Pasien mengidap penyakit gula yang tidak terkontrol dengan riwayat pernah mati rasa saat terjadi perdarahan di ibu jari kaki. Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya kesemutan, kebas, tebal, mati rasa, rasa terbakar, seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam, refleks motorik, fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar dan rasa tekan, fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu.Diabetic Neuropathy Examination (DNE)Sebuah sistem skor untuk mendiagnosa polineuropati distal pada diabetes mellitusNoJenis PemeriksaanKeterangan

1Kekuatan m. Quadriceps femoris (ekstensi sendi lutut)1

2Kekuatan m. Tibialis anterior (dorsofleksi kaki)1

3Reflek tendo achiles2

4Sensitivitas ibu telunjuk tangan (terhadap sentuhan jarum)1

5Sensitivitas ibu jari kaki (terhadap sentuhan raba)2

6Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar dengan garpu tala)2

7Sensitivitas jari kaki (terhadap tusukan jarum1

8Sensitivitas ibu jari ( terhadap posisi sendi)1

Skor 0 : normalSkor 1 : defisit ringan atau sedang (kekuatan otot 3-4, reflek dan sensitivitas menurun )Skor 2 : defisit berat (kekuatan otot 0-2, refleks dan sensitivitas negatif/ tidak ada.Nilai maximal 16, Kriteria diagnosis untuk neuropati bila >3 dari 16Diabetic Neuropathy Syndrome ( DNS)Skor DNS merupakan 4 poin yang bernilai untuk skor gejala, dengan predileksi nilai yang tinggi untuk menyaring polineuropati pada diabetes.NoAnamnesaSkor (DNS)

1Jalan tidak stabilYa

2Kesemutan atau tebalYa

3Nyeri seperti ditusuk jarumYa

4Nyeri terbakar / nyeri tekanTidak

Oleh sebab itu di diagnosa menggunakan DNE dan DNS. DNE pada kasus ini berjumlah 11 sedangkan DNS memiliki skor 3 dari kriteria ini dapat ditegakkan bahwa telah terjadi neuropati terhadap pasien. Sehingga mendapat terapi gabapentin 100 mg 2 x 1, aspilet 1 x 1pc, neurobat forte drip / hari, pragesol aml/ 12 jam, amlodipin, actrapid, sohobion.

DAFTAR PUSTAKA

Hastuti T.2003. Uji Reabilitas Skor DNE untuk menentukan Diagnosis Klinis Neuropti Diabetika. Yogyakarta; Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Gagjah Mada. NationalDiabetesInformationClearinghouse. 2012. Diabetic Neuropathies: The Nerve Damage of Diabetes.http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/neuropathies.pdf,W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Simadibrata Marcellus, Setiati Siti. 2007 Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4, Jilid III. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia