BAB IPENDAHULUAN

Penyakit hipertensi mempersulit 5 hingga 10 persen kehamilan, bersama perdarahan dan infeksi mereka membentuk suatu trias yang mematikan yang berperan besar dalam angka kesakitan serta kematian ibu. Pada kasus kehamilan dengan hipertensi, sindrom preeklampsia merupakan yang paling bahaya. Proses bagaimana kehamilan dapat memperburuk hipertensi sampai saat ini belum diketahui, meskipun telah dilakukan penelitian intensif selama beberapa dekade.1 Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO) tentang angka kematian ibu di seluruh dunia, ternyata terdapat 5 keadaan obstetrik yang menjadi penyebab kematian ibu, yaitu perdarahan post partum, sepsis, preeklampsia-eklampsia, jalan lahir sempit dan aborsi. Angka kejadian terjadinya preeklampsia diperkirakan 3,2% dari di setiap angka kelahiran. Angka ini memberikan total sekitar lebih dari 4 miliar kasus per tahunnya di seluruh dunia. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh WHO tahun 2011, dengan peserta wanita yang hamil atau wanita hamil yang mengakhiri kehamilannya di periode antara tahun 1997-2002, terdapat sekitar 14,9% wanita meninggal dengan preeklampsia. Selain itu preeklampsia merupakan pembunuh nomor satu penyebab kematian ibu di Amerika Latin sebanyak 25,7%, disusul oleh Afrika dan Asia sebanyak 9,1%. Penelitian ini menjadi salah satu bukti bahwa preeklampsia merupakan penyebab kematian ibu yang paling serius, selain perdarahan di seluruh negara, terutama negara yang sedang berkembang.2Obesitas merupakan faktor resiko yang berhubungan dengan meningkatnya preeklampsia pada ibu. Selain itu juga ibu yang mengalami obesitas meningkatkan resiko untuk terjadinya distosia, makrosomia dari janin, dan distress dari pada janin itu sendiri. Meningkatnya resiko terjadinya preeklampsia yang disebabkan dari obesitas pada ibu adalah suatu keadaan yang sifatnya potensial untuk menjadi reversible atau bisa dilakukan modifikasi seperti dilakukan penurunan berat badan sebelum terjadinya kehamilan3.Kerusakan sistem organ dapat berupa gangguan volume darah dan elektrolit, kerusakan paru, hepar, jantung, serta ginjal. Kerusakan pada ginjal sendiri dapat menyebabkan proteinuria yang merupakan gejala penting pada saat mendiagnosis preeklampsia.3 Angka kekerapan kardiomiopati peripartum adalah 1 dari 1300-4000 kelahiran hidup di Amerika Serikat. Kardiomiopati peripartum lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua multipara. Diagnosis PPCM harus disingkirkan adanya riwayat penyakit jantung sebelumnya dan tidak ditemukan penyebab gagal jantung tersebut. Pemeriksaan ekokardiogram berguna baik untuk diagnosis dan memantau keefektifan pengobatan PPCM tersebut.4Penyebab PPCM tidak diketahui. Saat ini sedang diteliti kemungkinan penyebab adalah virus, autoimun atau gangguan fungsi sistem imunitas, racun yang menyebabkan gangguan sistem imun, kekurangan mikronutrien dan mineral. Gejala-gejala meliputi satu atau lebih berupa: ortopneu, dispneu, batuk, sering buang air kecil pada malam hari, peningkatan berat badan berlebih pada bulan terakhir kehamilan (2-4 pound atau lebih per minggu), palpitasi dan nyeri dada.5 Angka kesembuhan dapat mencapai 98% dengan pengobatan berupa diuretik, beta bloker dan ACE-I. Pada pasien PPCM dengan fraksi ejeksi 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam).Cara Pemberian:a) Loading dose : initial 4 gr MgSO4 intravena 40% dalam 10 cc selama 15 menit.b) Maintenance dose Infus 6 gr dalam larutan RL / 6 jamatau diberikan 4/5 gr IM selanjutnya dosis menetap diberikan 4gr IM tiap 4-6 jam. Penghentian MgSO4 :1. Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi kematian jantung.2. Setelah 24 jam pasca persalinan3. 6 jam pasca persalinan normotensif, selanjutnya dengan luminal 3x30-60 mgBila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfata) Hentikan pemberian magnesium sulfatb) Berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3 menit.c) Berikan oksigen.d) Lakukan pernapasan buatan.ii. DiazepamDigunakan bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat pemberian MgSO4 tidak dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10 mg dalam 500 ml, max. 120 mg/24 jam. Jika dalam dosis 100 mg/24 jam tidak ada perbaikan, rawat di ruang ICU.iii. DiuretikaDiuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka, serta kelainan fungsi ginjal. Diberikan furosemid injeksi (Lasix 40mg/im).iv. Anti hipertensiIndikasi pemberian antihipertensi bila TD sistolik >160 mmHg diastolik > 110 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis < 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta. Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya. Antihipertensi lini pertama Nifedipin dosis 10-20 mg / oral , diulangi per 30 menit maksimal 120 mg dalam Antihipertensi lini ke dua Sodium nitroprusside : 0,25 g i.v/kg/menit, infus ditingkatkan 0,25 g i.v/kg/5 menit.Diazokside : 30 60 mg, i.v / 5 menit atau i.v infus 10 mg/menit/dititrasi.v. KardiotonikaIndikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid.vi. Lain-lain : Konsul bagian penyakit dalam / jantung, dan mata Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal > 38,5 oC dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc IM. Antibiotik diberikan atas indikasi. Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam/IV/hari. Analgetik bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir. Anti Agregasi Platelet: Aspilet 1x80 mg/hari. Syarat: Trombositopenia (3 kali hamil), kehamilan multifetal, preeclampsia, penggunaan obat-obatan untuk membantu proses melahirkan, dan malnutrisi terutama obesitas (BMI >30). Ras yang merupakan faktor risiko adalah Afrika-Amerika. Masih belum jelas apakah ras merepresentasikan faktor risiko independen atau suatu interaksi dari kebudayaan dan hipertensi yang meningkatkan risiko PPCM.142.2.4 EtiopatogenesisStress OksidatifData baru menunjukkan stress oksidatif, prolactin-cleaving protease cathepsin D, dan prolaktin pada patofisiologi PPCM. Stres oksidatif adalah suatu stimulus poten untuk mengaktivasi Cathepsin D dan Matrix Metalloproteinase-2 (MMP-2), suatu enzim yang dapat menggenerasi prolaktin 16 kDa. Belakangan ini ditemukan korelasi erat antara N-terminal brain natriuretic peptide (NTproBNP), suatu marker tingkat stres dinding ventrikel dan gagal jantung, prolaktin, dan marker untuk stres oksidatif (LDL teroksidasi) dan inflamasi (interferon-gama).15Prolaktin, Prolaktin 16 Kda, Katepsin DStres oksidatif sebagai trigger aktivasi cathepsin D dalam kardiomiosit akan memotong prolactin menjadi angiostatic and pro-apoptotic subfragment. Pasien PPCM akut mempunyai kadar low density lipoprotein (LDL) serum tinggi (suatu indikasi stres oksidatif tinggi) dan juga peningkatan kadar serum katepsin D yang teraktivasi, prolaktin total dan fragmen prolaktin 16kDa yang bersifat angiostatik.15Pada penelitian mencit, fragmen prolaktin 16 kDa mempunyai efek merusak kardiovaskular yang dapat menjelaskan patofisiologi PPCM. Fragmen tersebut menginhibisi proliferasi dan migrasi sel endotel, menginduksi apoptosis dan merusak struktur kapiler yang telah terbentuk. Bentuk prolaktin ini meningkatkan vasokonstriksi dan merusak fungsi kardiomiosit. Kadar prolaktin 16kDa yang tinggi tanpa keadaan PPCM telah terbukti merusak mikrovaskuler jantung, menurunkan fungsi jantung dan meningkatkan dilatasi ventrikel. Efek prolaktin 16kDa berlawanan dengan efek kardioprotektif prolaktin bentuk lengkap. Prolaktin 16kDa tidak berfungsi melalui reseptor prolaktin bentuk lengkap.15,16Data eksperimental pada model mencit PPCM (mencit dengan cardiomyocyterestricted deletion of the signal transducer and activator of transcription-3, STAT3) menyatakan bahwa suatu mekanisme defensif terhadap antioksidan yang rusak mungkin bertanggung jawab atas terjadinya PPCM. Hasil penelitian ini ditunjang dengan data bahwa penekanan produksi prolaktin oleh agonis reseptor dopamin D2, bromokriptin, dapat mencegah terjadinya PPCM.15,16MiokarditisSelain stres oksidatif, inflamasi jantung disebut juga miokarditis, telah diketahui berhubungan dengan PPCM. Salah satu penelitian hubungan miokarditis dengan PPCM mengemukakan bahwa dari 26 pasien, 8 pasien menunjukkan adanya viral genome pada biopsi miokardium. Virus tersebut antara lain, parvovirus B19, human herpes virus 6, Epstein-Barr virus, dan human cytomegalovirus. Penelitian itu berdasarkan hipotesis bahwa perubahan sistem imun saat hamil dapat mengeksaserbasi infeksi de novo atau mereaktivasi virus laten pada wanita hamil, menyebabkan miokarditis yang berujung pada kardiomiopati.17,18Marker inflamasi yang terdapat di serum (termasuk soluble death receptor sFas/Apo-1), C-reactive protein, interferon gama (IFN- (), dan IL-6, ditemukan meningkat pada penderita PPCM. Mekanisme ini didukung dengan non-randomized trial pada 58 pasien menggunakan pentoxifylline. Juga ditemukan bahwa kegagalan perbaikan klinis behubungan dengan kadar IFN-() yang tetap tinggi. Hal ini penting sebagai faktor penentu prognosis PPCM.12Infeksi virus pada jantung merupakan salah satu etiologi yang mungkin menyebabkan inflamasi peripartum. Beberapa penelitian melaporkan bahwa sejenis cardiotropic enterovirus bertanggung jawab atas terjadinya PPCM.12,13AutoimunSerum pasien PPCM ditemukan mempengaruhi maturisasi sel dendrit in vitro, berbeda dibandingkan dengan serum wanita postpartum sehat. Serum wanita PPCM mengandung titer autoantibodi tinggi terhadap protein jaringan kardium yang tidak terdapat pada pasien kardiomiopati idiopatik. Warraich dkk. Menyatakan bahwa tidak seperti yang ditemukan pada DCM, yaitu up-regulation selektif G3 subclass immunoglobulin (IgG3s), pada PPCM terdapat kenaikan kelas G dan semua subclass immunoglobulin terhadap myosin heavy chain.12,19Autoantibodi berasal dari sel fetal (microchimerism) (yang dapat masuk ke dalam sirkulasi maternal), dan beberapa protein (seperti aktin dan miosin) yang dilepaskan oleh uterus selama proses melahirkan telah terdeteksi pada pasien PPCM. Autoantibodi ini bereaksi dengan protein miokardium maternal yang kemudian menyebabkan PPCM.12,20Multiparitas adalah faktor risiko PPCM, menyimpulkan adanya pajanan terhadap antigen fetal atau paternal dapat menyebabkan respon inflamasi miokardium abnormal.13GenetikThe European Society of Cardiology mengklasifikasikan PPCM sebagai suatu bentuk DCM nonfamilial dan nongenetik berhubungan dengan kehamilan. Tetapi beberapa kasus PPCM telah terbukti berhubungan dengan faktor genetik.21Beberapa literatur melaporkan wanita PPCM mempunyai ibu atau saudara perempuan didiagnosis PPCM, ada pula yang melaporkan hubungan antara first-degree relative berjenis kelamin perempuan. Ada juga yang melaporkan bahwa perempuan yang mempunyai gen DCM (dilated cardiomyopahty), dapat berujung pada PPCM setelah kehamilan karena adanya stres hemodinamik. Selain itu, terdapat hubungan antara wanita dengan keluarga laki-laki yang mempunyai DCM.12Penelitian 90 keluarga familial DCM dan PPCM mengungkapkan adanya causative mutation yang dapat dideteksi lebih awal dengan penapisan. Penelitian tersebut menemukan adanya mutasi (c.149A>G, p.Gln50Arg) di dalam gen yang mengkode cardiac troponin C (TNNC1).15 Adanya variasi genetik dalam JAK/STAT signaling cascade juga dapat menjadi salah satu penyebab PPCM.122.2.5 Manifestasi KlinisKehamilan normal dihubungkan dengan perubahan fisiologis sistem kardiovaskuler seperti peningkatan volume darah, peningkatan kebutuhan metabolik, anemia ringan, perubahan resistensi vaskuler dengan adanya dilatasi ringan ventrikel dan peningkatan curah jantung. Karenanya, awal manifestasi klinis PPCM mudah. Presentasi klinis PPCM kurang lebih sama dengan gagal jantung sistolik sekunder terhadap kardiomiopati. Tanda dan gejala awal PPCM biasanya menyerupai temuan normal fisiologis kehamilan, termasuk oedem pedis, dyspneu deff ort, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, dan batuk persisten terselubung.22,23Tanda dan gejala tambahan pasien PPCM adalah: abdominal discomfort sekunder terhadap kongesti hepar, pusing, nyeri sekitar jantung dan epigastrium, palpitasi, pada stadium lanjut didapat hipotensi postural, peningkatan tekanan vena jugularis, murmur regurgitasi yang tidak ditemukan sebelumnya, serta gallop S3 dan S4 Pada mayoritas pasien, 78% gejala didapati pada 4 bulan setelah melahirkan, hanya 9% pasien menunjukkan gejala pada bulan terakhir kehamilan. Tanda dan gejala paling sering dijumpai pada saat pasien datang adalah dengan NYHA functional class III atau IV. Kadang pasien datang dengan aritmia ventrikel atau cardiac arrest.24Gejala PPCM diklasifikasikan menggunakan sistem New York Heart Association sebagai berikut:24 Class I Keadaan tanpa gejala Class II Gejala ringan hanya pada aktivitas berat Class III Gejala dengan aktivitas ringan Class IV Gejala pada saat istirahatTrombosis ventrikel kiri tidak jarang ditemui pada pasien PPCM dengan LVEF