BAB IILAPORAN KASUS

ANAMNESISIdentitas pasien Nama : Tn. EANo. MR : 924496Tanggal Masuk : 29/09/2015Umur : 41 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki

Anamnesis

Keluhan utamaSesak nafas meningkat sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang Sesak nafas yang meningkat sejak 2 hari SMRS, sesak telah dirasakan sejak 10 hari SMRS. Sesak dipengaruhi aktifitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan. Sesak tidak diikuti dengan suara nafas yang menciut, pasien lebih nyaman tidur dengan bantal ditinggikan. Pasien telah dikenal menderita DM sejak 5 tahun yanglalu, kontrol teratur dan tidak minum obat, hanya kontrol diet. Pasien juga dikenal menderita penyakit jantung koroner 3 tahun yang lalu dan dapat obat jantung tetapi pasien tidak mengetahui nama obat tersebut Nyeri dada disangkal Nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS Demam sejak 3 hari SMRS, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil dan berkeringat Batuk berdahak, warna putih kekuningan sejak 3 hari SMRS, tidak berdarah Riwayat sembab kedua kaki ada Gangguan tidur tidak ada BAK ada dengan warna seperti teh, BAB ada dengan konsistensi dan warna biasa

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :Bapak dan 1 saudara perempuan pasien menderita DM

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan umum Kesadaran : CMC Keadaan umum: sakit sedang Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 72 kali/menit Nafas: 28 kali/menit Suhu : 36,20C Sianosis : tidak ada Edema : ada Anemis : tidak ada Ikterus : ada TB : 168 cm BB : 66 kg BMI: 66/(1,68)2 = 23,38 BBI: ( 168-100)- 10% 66 = 61,2 kg BBR: 66/ (168-100) = 97% DD: 61,2 x 30 + 20% = 2200 kkal

Kulit : teraba hangat, turgor baik Kelenjar getah bening: tidak teraba pembesaran KGB Kepala: normochepali, rambut hitam tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+ normal Telinga : nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok mastoid (-), nyeri tarik (-), liang telinga cukup lapang (+/+) , serumen (-/-) Hidung: deviasi septum (-), polip nasi (-) Tenggorokan: Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis Gigi dan mulut: mukosa bibir dan mulut basah, caries (+) Leher: JVP 5+2 cmH2O Kaku kuduk tidak ada, pembesaran KGB leher (-), trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-) Dada : Paru : Inspeksi : normochest, pergerakan dinding dada simetris secara statis dan dinamis Palpasi: fremitus kiri=kanan Perkusi : sonor Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi +/+ basah halus nyaring dibasal paru, wheezing -/-Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari lateral linea midclavicula sinistra RIC VI Perkusi: batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri di 1 jari lateral linea midclavicula sinistra RIC VI, batas jantung kanan linea sternalis dextra Auskultasi: irama teratur, bising jantung tidak ada, M1>M2, P2