IDENTITAS PASIENNama

: Ny. RUmur

: 44 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: IndramayuSuku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Status Perkawinan: Menikah

Dokter Yang Memeriksa: dr. Martono Muslam, Sp.S

Tanggal Pemeriksaan: 10 Juni 2011ANAMNESIS (Autoanamnesis)Keluhan Utama

Nyeri kepala bagian belakang.Keluhan Tambahan

Bicara sering tidak tersampaikan maksudnya.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang,nyeri dirasakan hilang timbul. Hal ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan menghilang ketika pasien sedang sibuk melakukan aktivitas dan keluhan muncul lagi saat pasien sedang tidak beraktivitas, selain itu pasien juga mengeluh kesulitan menyampaikan sesuatu lewat berbicara sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu. Keluarga pasien merasakan keluhan pasien di timbul sejak pasien mendapatkan musibah atau masalah dalam keluarga yang mebebani pasien. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami nyeri kepala bagian belakang sebelumnya. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi, riwayat stroke, DM, penyakit jantung dan trauma.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.Onset

: 1 tahun yang laluObat

: -Prodromal: tidak ada

Provokasi: jika tidak melakukan aktivitasPenyerta: gangguan menyampaikan sesuatu lewat berbicaraQuality

: nyeri tajamQuantity: hilang timbulRegion

: cervikalSeverity

: menetapSex

: perempuanTime

: jika tidak melakukan aktivitas PEMERIKSAAN FISIKStatus Present

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Vital Sign

: TD : 100/70 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

T : 36,2 0CStatus Neurologi

Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I(-), Brudzinsky II (-), Kernig (-)

Pemeriksaan Nn. Cranialis

N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan

N II (N. Opticus) : lapang pandang penglihatan normal kanan dan kiri, RCL (+/+), RCTL (+/+), tes warna dan fundus okuli tidak dilakukan N III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Kelopak mata: ptosis (-/-), endolftalmus (-/-), eksolftalmus (-/-)Pupil

: bulat, isokor, tepat berada ditengahGerakan bola mata baik ke segala arah

N. V (N. Trigeminus)

Sensorik : sensibilitas wajah (+/+)

Ramus N. Ophtalmicus

:Normal/Normal

Ramus N. Maxilaris

:Normal/Normal

Ramus N. Mandibularus : Normal/NormalMotorik: gerakan mengunyah (+) Refleks kornea tidak dilakukan N. VII (N. Fasialis)

Mengangkat alis (+/+)

Menutup dan membuka mata (+/+)

Lipatan nasolabial (nasolabial fold) (+/+)

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Tidak dilakukan

N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus )

Posisi uvula berada ditengah

Refleks menelan baik,refleks muntah tidak dilakukan

N. XI (N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+), menoleh ke kiri dan ke kanan (+/+)

N. XII (N. Hipoglossus)

Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan dan istirahat55

55

PemeriksaanMotorik

Kekuatan otot :

BB

BB

Gerak :

NN

NN

Tonus

Pemeriksaan Sensorik

NN

NN

Raba :NN

NN

Nyeri : Refleks FisiologisBPR (+/+)

KPR ( / )TPR (+/+)

APR ( / ) Refleks PatologisBabinski (-/-)

Chaddock (-/-)Hoffman Trommer (-/-) Fungsi SSO

BAB (+), BAK (+), keringat (+) Fungsi Luhur

Mengingat, membaca, berhitung : baik

Menyebutkan objek : kurang baikRESUMEPasien datang ke poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang. Hal ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan belum pernah diobati sebelumnya. Pasien juga mengeluh kesulitan untuk menyampaikan sesuatu saat berbicara. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi, riwayat stroke, DM, jantung dan trauma. Tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.Status Present

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Vital Sign

: TD : 120/80 mmHg

N : 78 x/menit

R : 22 x/menit

T : 36,5 0CStatus Interna : Dalam Batas Normal Status Neurologi Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Kernig (-) Nn. Cranialis: tidak ada kelainan Pemeriksaan Motorik55

55

Kekuatan otot :

BB

BB

Gerak :

NN

NN

Tonus :

Pemeriksaan Sensorik

NN

NN

Raba : NN

NN

Nyeri: Refleks Fisiologis

BPR (+/+)

KPR ( / )

TPR (+/+)

APR ( / ) Refleks PatologisBabinski (-/-)

Chaddock (-/-)Hoffman Tromner (-/-) Fungsi SSO

BAB (+), BAK (+), keringat (+) Fungsi Luhur

Mengingat, membaca, berhitung : baikMenyebutkan objek : kurang baikDIAGNOSIS Diagnosis klinis

:cephalgia, disfasia motorik Diagnosis topis

:broca, lobus frontal Diagnosis etiologis:CVD Diagnosis banding:SOLPEMERIKSAAN ANJURAN CT ScanPENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Analgesic : Voltadex (natrium diklofenak 50 mg) 3 x 1

Muscle relaxan : Valisanbe (diazepam 2 mg) 3 x 1

Terapi tambahan pada spasme karena gangguan saraf:

Myores (tizanidin 2 mg) 2 x 1

Gabexal (gabapentin 100 mg)

2 x 1

Konservatif

Tirah baring pada alas ranjang yang keras.

Hindari aktivitas yang merangsang nyeri.

Hindari mengangkat beban yang berat.

Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam7